Actualité Sécurité des Vols Année 2009 Séminaire ATAF Jeudi 28 janvier 2010 Air France

Résultats 2009 dans le monde Accidents mortels et victimes (valeurs absolues)

Résultats 2009 dans le monde Evolutions 2009 : 28 accidents mortels et 749 victimes 2008 : 34 accidents mortels et 583 victimes 2000 à 09 : Meilleure de toutes les décennies Nette amélioration entre 1995 et 2005 1990-94: 1.32 accident/million de departs. 1995-99: 1.06. 2000-04: 0.58. 2005-09: 0.55.

Résultats 2009 dans le monde Facteurs d’amélioration

Enseignements 2009 dans le monde Une constante : Taux par type d’opérations Vols Réguliers Charter Convoyage Formation Réception Total

Enseignements 2009 dans le monde Colgan Air - DHC8 – Buffalo Décrochage en longue finale Givrage et régression de vitesse (AP ON) Performance équipage, formation Sivi professionnel CDB EASA/FAA : évolution formation ? AF : Support pédagogique « perte de contrôle » instruction 2010/11 US AIR - A320 - New york Double perte de poussée (ingestion aviaire) Autres incidents aviaires (décollage et finale ) : AF A320 AJA, Ryanair B737 Rome AF : Formation 2009/10 (risque aviaire)

Enseignements 2009 dans le monde Turkish - B737- AMS Réduction de poussée non détectée en finale Anomalie RALT : réduction automatique OPL AEL place droite, guidage radar « court » Autres anomalies RALT sur vols précédents AF : Étude comparative logiques AP/AT avions AF AF : Suivi de la poussée en finale (publication) Emirates – A340-600 - Melbourne Erreur 100t sur masse de calcul pour le décollage Volet 1+F iso 3, poussée réduite, VR – 25 kt Décollage après le bout de piste Nombreux incidents de ce type (A330 Th Cook) AF : Conscience du risque d’erreur AF : Contribution à étude BEA Actions vers les constructeurs

Enseignements 2009 dans le monde Emirates – A340-600 - Melbourne

Enseignements 2009 dans le monde Erreur paramètres décollage Emirates – A340-600 - Melbourne

Evénements significatifs 2009 BA B747-400 Johannesburg Rentrée becs intérieur à la rotation Faux signal air/sol Stall warning Non détection anomalie au décollage Bonne récupération AF : Ne concerne que GTR Rolls Royce AA B737-800 Kingstone Att. Vent Arrière Toucher à plus de 1100 m Sortie de piste Promouvoir IATA Rwy excurs. tool kit AF : surveillance rapporchée de tous les précurseurs (ASR, Analyse des vols)

Actualité AF 2009 Que s’est il passé ? Qu’avons-nous appris ? En interne comme en externe Dans chaque domaine de risques, nos équipements, nos procédures, nos programmes de formation nous ont ils apporté les marges de sécurité attendues ? Sinon, comment les améliorer ? Qu’avons nous entrepris l’année passée pour réduire nos risques ? Avec quels résultats ? Quels programmes de préventions nationaux ou internationaux sont susceptibles d’inspirer notre travail de prévention ?

Actualité AF 2009 Que s’est il passé ? Qu’avons-nous appris ? En interne comme en externe Risques à examiner risques « génériques », ciblés sur des familles d’accidents bien identifiées risques « systémiques » touchant à notre environnement, notre organisation et nos modes de production. Les changements significatifs dans ces domaines toujours susceptibles d’accentuer certains risques ou d’en créer de nouveaux sont examinés plus particulièrement

Bilan Air France 2009 Surveillance et gestion des défenses Runway Collision LOC Other Damages (Ground) CFIT Mid-Air collision Runway Excursion (Flight) Accidents (Génériques) Defenses Défenses (Récupération) Defenses Défenses (Prévention) Canaux de Retours d’exp. Evénements Écarts d’altitude Approches non stabilisées Incursion piste, Écart Chargement Perte de communication, Etc.

Bilan Air France 2009 Surveillance et gestion des défenses Ecart en remise de gaz Veille AF : ASR, ADV, simulateur Prév : contrôle de l’assiette, illusion sensorielle Récup : GPWS, rôle PNF Action AF : Info SV Action AF : formation 2009/10 Runway Collision LOC Other Damages (Ground) CFIT Mid-Air collision Runway Excursion (Flight) Ecart sous le plan en app RNAV Veille AF : ASR, ADV, ATC (MSAW) Prév : contrôle plan en managée, usage « VDEV » Récup : , PNF, EGPWS, MSAW Action AF : Info SV Action AF : Flash SV, formation 2009/10

Bilan Air France 2009 Surveillance et gestion des défenses Incursion sur piste Veille AF : ASR, ATC Prév : écoute croisée (PF/PNF), cockpit sterile Récup : GPWS, rôle PNF Action AF : formation 2009/10 Runway Collision LOC Other Damages (Ground) CFIT Mid-Air collision Runway Excursion (Flight) Ecart d’altitude Veille AF : ASR, ATC, ADV Prév : écoute croisée (PF/PNF), cockpit stérile Récup : ATC, TCAS, rôle PNF Action AF : formation 2009/10

Bilan Air France 2009 Surveillance et gestion des défenses Incursion sur piste Veille AF : ASR, ATC Prév : écoute croisée (PF/PNF), cockpit sterile Récup : GPWS, rôle PNF Action AF : formation 2009/10 Runway Collision LOC Other Damages (Ground) CFIT Mid-Air collision Runway Excursion (Flight) Ecart d’altitude Veille AF : ASR, ATC, ADV Prév : écoute croisée (PF/PNF), cockpit stérile Récup : ATC, TCAS, rôle PNF Action AF : formation 2009/10

Bilan Air France 2009 Surveillance et gestion des défenses RdG tardive en perte de réf visuelle a BH Veille AF: ASR Prév : conscience du risque, entrainement Récup : PNF, qualité de la manoeuvre de RdG Action AF : Flash SV, formation 2009/10 Runway Collision LOC Other Damages (Ground) CFIT Mid-Air collision Runway Excursion (Flight)