A.P.P. Grossesse normale Fièvre et grossesse Prévention des risques fœtaux Maladies génétiques Interruptions de grossesse

GROSSESSE NORMALE 18/09/2018

DIAGNOSTIC Clinique retard de règles (aménorrhée) signes sympathiques !!! volume utérin Biologique HCG et beta HCG Echographique 18/09/2018

MODIFICATIONS GRAVIDIQUES circulatoires et cardiaques endocriniennes urinaires métaboliques biologiques

TERME Date des dernières règles Notion de rapport fécondant Courbe thermique Induction d'ovulation Echographie......

AMENORRHEE Courbe de température

CALCUL Utilisation de la roulette 18/09/2018

BIOLOGIE Test urinaire en pharmacie environ 15 euros dépistage de l ’HCG Tests sanguins dosage qualitatif ( + ou - ) dosage quantitatif ( + si > 10 )

ECHOGRAPHIES Ne doivent pas être demandées systématiquement Seulement si métrorragies ou ATCD de fausses-couches ou suspicion de GEU ou suivi de FIV

PREMIERE CONSULTATION Réalisée avant 15 semaines de grossesse Détermine le terme Etudie les facteurs de risque Examen clinique général et obstétrical Prévoit les examens biologiques Organise les échographies et les marqueurs Fait la déclaration Consultation du quatrième mois par sage-femme 18/09/2018

CLINIQUE Interrogatoire ATCD personnels (grossesse, maladies, interventions ) et familiaux, prise de médicaments, hygiène de vie (alcool, tabac, drogues…) début de grossesse… Examen Général: poids, TA, état veineux... Gynéco: seins, col (frottis), utérus 18/09/2018

SIGNES SYMPATHIQUES Digestifs: nausées , dégoûts , ptyalisme, constipation Urinaires : pollakiurie Nerveux :hypersomnie, troubles du caractère Veineux :varices , lourdeurs des membres inférieurs

SUIVI BIOLOGIQUE 1° examen: BW, HIV, Rubéole, Toxoplasmose, Agglutinines irrégulières, Groupe rhésus phénotype (contrôlé) Tous les mois: Toxo, Rubéole, Agglu si négatifs (Arrêt à 5 mois pour la rubéole), albuminurie, glycosurie Entre 14 SA 1 jour et 17 SA 6 jours : marqueurs de la trisomie 21 ( ou à 12 SA ) Au 6° mois: Hépatites B et C, NFP, Test OMS dépistage diabète Au 8° mois: TP, TCA, Fibrinogène+ Strepto B(PV) 18/09/2018

SUIVI ECHOGRAPHIQUE 12 SA 22 SA Pour toutes les grossesses Supprimez les exemples d'icônes de document et remplacez-les par les icônes des documents actifs en procédant comme suit: Dans le menu Insertion, cliquez sur Objet... Cliquez sur “Objet existant” Recherchez le nom du fichier dans la zone “Fichier” Assurez-vous que la case à cocher “Afficher sous forme d'icône” est activée Cliquez sur OK Sélectionnez une icône Dans le menu Diaporama, cliquez sur “Paramètres des actions” Cliquez sur “Action OLE” et sélectionnez “Modifier” Cliquez sur O 12 SA 22 SA Pour toutes les grossesses 32 SA normales Possibilité de rajouter 1 écho à 18 SA si ATCD malformations ou si femme obèse (écho vaginale) 1 écho par mois si pathologie maternelle (diabète, HTA, phlébites, alloimmunisation) ou pathologie fœtale (jumeaux, malformation, RCIU..) 18/09/2018

ECHOGRAPHIE Analyse de l’enfant par ultrasons Indolore, reproductible Apprentissage difficile et long Repères: * liquide en « noir » * tissu osseux en « blanc » * échelle de « gris » Doppler: étude des débits à l’intérieur des vaisseaux maternels et fœtaux

ECHOGRAPHIE 12 SEMAINES Terme Supprimez les exemples d'icônes de document et remplacez-les par les icônes des documents actifs n procédant comme suit: Dans le enu Insertion, cliquez sur Objet... Cliquez sur “Objet existant” Recherchez le nom du fichier dans la zone “Fichier” Assurez-vous que la case à cocher “Afficher sous forme d'icône” est activée Cliquez sur OK Sélectionnez une icône Dans le menu Diaporama, cliquez sur “Paramètres des actions” Cliquez sur “Action OLE” et sélectionnez “Modifier” Terme Grossesse multiple nombre placenta poches amniotiques Mesures Morphologie Clarté nucale 18/09/2018

MESURES Longueur Cranio - Caudale = LCC Bip Fémur Abdomen + clarté nucale et os propres du nez

CLARTE NUCALE Normale: < 2,5 à 3 mm suivant le terme Pathologique:signe d ’une possible anomalie Hygroma kystique

MORPHOLOGIE Crâne et face Tronc Membres Annexes

PRISE EN CHARGE SPECIALISEE Age < 18 ans ou > 38 ans Toute pathologie associée chez la mère ATCD grossesse anormale ATCD enfant mal formé ou décédé Grossesse multiple Toute anomalie de la grossesse en cours

GROSSESSE MULTIPLES Bichoriales Monochoriales biamniotiques Monochoriales monoamniotiques

DECLARATION

MARQUEURS (classiques) De 14 SA + 1 jour à 17 SA + 6 jours Dosage de alpha foetoproteïne de l ’H.C.G. Risque si > 1 / 250 Proposer amniocentèse après conseil génétique ( 11 % d’amniocentèses!!!) Calcul intégré en fonction de l’âge maternel, de l’épaisseur de la clarté nucale, du taux des marqueurs 18/09/2018

MARQUEURS (projet) Dosage de 2 marqueurs sériques entre 11 SA et 13 SA + 6 jours Dépistage combiné avec la clarté nucale, l’âge maternel Dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la beta HCG Dépistage de 90 % de T21 avec 5 % de faux +

CONSENTEMENT MARQUEURS A signer par le médecin A signer par la femme après explications simples et compréhensibles sur les enjeux de ce diagnostic possible et de ses conséquences

BESOINS NUTRITIONNELS Alimentation équilibrée Beaucoup d’eau Supplémenter en fer et vit D Rajouter Calcium si besoin Pas de polyvitamines systématiques sauf si patiente dénutrie, alcoolique.. Interdire alcool et tabac

EXAMEN MENSUEL Interrogatoire: MAF, Signes urinaires, métrorragies, douleurs Examen: * poids, TA, oedèmes * HU, BC * TV Prescrire biologie

HAUTEUR UTERINE Environ 4 cm par mois A 4 mois : ombilic (16 cm)

TOUCHER VAGINAL Col: longueur, consistance, ouverture, position Présentation: absence ou non, hauteur (mobile, amorcée, fixée, engagée), variété ( céphalique, podalique, autre…) Segment inférieur: inexistant, formé, moulant la présentation Bassin

CARDIOTOCOGRAPHIE

FIEVRE ET GROSSESSE

INTERROGATOIRE 1) Antécédents: contexte de contagion, infections urinaires,pathologie infectieuse connue... 2) signes généraux: frissons,fièvre (début,durée,évolution traitements..) 3) signes fonctionnels: urinaires,O.R.L.,grippaux...

EXAMEN CLINIQUE 1) général: -poumons,reins, O.R.L.... 2) obstétrical: -recherche des mouvements foetaux -recherche des contractions utérines -examen du col et état des membranes -bruits du cœur foetal

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (Groupe, rhésus, phénotype) NFS, plaquettes, protéine C, fibrinogène bandelette urinaire: albuminurie, glycosurie, nitrites, leuco bactériologie en fonction du contexte: ECBU, prélèvement vaginal ou gorge recherche de listéria hémocultures si frissons ou temp. >39°

CONDUITE A TENIR surveiller pouls, température, TA, BDC Paracétamol per os ou injectable voie veineuse avec ampicilline en commençant par 4g/24h. utiliser les macrolides en cas d'allergie Hospitalisation systématique sauf si diagnostic évident avant la viabilité

CONCLUSION L ’hyperthermie peut être seule responsable du décès fœtal ou de l ’accouchement prématuré => TOUJOURS FAIRE BAISSER LA TEMPERATURE Traiter en urgence par antibiotique pour éviter les septicémies néo-natales

PREVENTION DES RISQUES FOETAUX Infections Médicaments Toxiques Irradiations

INTRODUCTION 2 drames: Thalidomide et Distilbène Innocuité assurée si pas de problème à la 2° génération!!! 70 % de médicaments pris sans ordonnance pendant la grossesse

POURQUOI ? Placenta= filtre Passage possible de substances toxiques ou médicamenteuses Atteinte directe du fœtus en formation Anomalies différentes suivant la phase d ’embryogenèse

PHARMACOCINETIQUE Seuls les médicaments non fixés aux protéines traversent le placenta du taux d ’albumine pendant la grossesse Transfert est souvent passif circulation fœtale privilégie le foie et le cerveau (SNC très vulnérable)

TABAGISME GEU +++ ( x 2,6) Avortements spontanés (+ 30 %) Hypotrophie proportionnelle à la dose HRP(20 %); Placenta praevia (x1,9) Accouchements prématurés Souffrance fœtale pendant travail Baisse capacités intellectuelles

ALCOOLISME Embryopathie gravissime ( SAF ): dysmorphie, anomalies chromosomiques, RCIU, neuro, malformations cœur et os gravité augmente si alcoolisme chronique Alcoolisation occasionnelle peut avoir les mêmes conséquences (surtout avant 12 SA )

TOXICOMANIES LSD: avort. spontanés , malformations des membres Cocaïne: Avort.,HRP,RCIU,malf.cœur sevrage, troubles du comportement Benzo: tératogène, Sd sevrage Barbituriques:id Opiacés: Sd sevrage mortel héroïne: fct de la dose Cannabis: toxicité neurologique

MEDICAMENTS INTERDITS Aspirine Tous les anti-inflammatoires (sauf la cortisone) AB: tétracyclines, aminosides, fluoroquinolones Vitamine A et dérivés Antitumoraux Anti vitamines K

IRRADIATION Seuls les examens du petit bassin présentent un risque Négligeable si on ne dépasse pas la dose de 10 rads (ou 1 gray) UIV, lavement baryté = 3 à 5 rads

VACCINATIONS Interdire les virus vivants Rubéole: 3 mois de contraception Conseillées: tétanos, grippe, polio, hépatite B, choléra Permises: rage, diphtérie Déconseillées: variole, fièvre jaune, rougeole, oreillons, typhoïde, coqueluche, rubéole, BCG

CONCLUSION Pas de phrase qui « tue » Pharmacovigilance Obstétricien référent Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

LE DIAGNOSTIC PRENATAL LES PROBLEMES DES MALADIES GENETIQUES

DEFINITION C’est l’ensemble de toutes les connaissances et techniques permettant de prévoir le « bien-être » ou l’atteinte d’un enfant à naître. Parfois ce diagnostic peut débuter avant la conception: diagnostic préimplantatoire

TERMINOLOGIE SA = semaines d’aménorrhée = semaines de grossesse + 2 semaines Embryon: de la fécondation à 12 SA = période de mise en place des organes Fœtus: de 12 SA à 41 SA (accouchement) = phase de maturation Annexes: ensemble des structures qui entourent le fœtus ( liquide amniotique, placenta, membranes )

HISTORIQUE

DIAGNOSTICS POSSIBLES Malformations ( échographie ) Caryotype = analyse des chromosomes en nombre et en qualité ( trisomie ) Maladies géniques ( mucoviscidose ) Maladies infectieuses ( toxoplasmose ) Maladies métaboliques ( maladies de surcharge ) Diagnostic de sexe ( myopathie )

CONSEQUENCES Information aux parents Prise en charge psychologique Demande d’examens complémentaires Prise en charge adaptée pour la naissance Traitements in utero Interruption volontaire de grossesse à titre thérapeutique (IVGT)

PRELEVEMENTS Amniocentèse Ponction de villosités choriales ou de placenta (PVC) Ponction de sang fœtal (PSF) Ponctions directement sur bébé

CARYOTYPE AUTORISE Age > 38 ans Anomalie chromosomique chez l’un des parents Antécédents d’enfant atteint Marqueurs > 1/250 Anomalie échographique Non pris en charge: caryotype de sécurité en cas d’amniocentèse pour une autre raison (300 €)

AMNIOCENTESE Prélèvement de liquide amniotique avec une aiguille fine sous contrôle échographique Examen quasiment indolore, rapide, 20 cm3 adressé au laboratoire de génétique Risque de fausse-couche: 0,5% à 1 % Possible à partir de 15 SA ( soit 3 mois) Résultat délivré en 15 jours à 3 semaines

AMNIOCENTESE

PLACENTOCENTESE ( PVC) Prélèvement de quelques villosités dans le placenta sous échographie Anesthésie locale , rapide Résultat en 48 heures Risque de fausse-couche à 1 % (si voie abdominale) Possible à partir de 11 SA

PONCTION DE VILLOSITES CHORIALES

PONCTION DE SANG FOETAL Aspiration de 4 à 5 cm 3 de sang du fœtus au travers du cordon (dans la veine ombilicale) sous échographie Résultat en 48 heures Technique à haut risque et difficile Décès fœtal dans 5 % des cas mais examen seulement utilisé dans les cas à haute probabilité de malformation (discussion risque / bénéfice )

P.S.F.

EXEMPLES placenta kyste PROFIL cœur mâchoire poumon côte liquide THORAX

DATES RECOMMANDEES POUR LES ECHOGRAPHIES 12 SA: taille, morphologie, CLARTE NUCALE, doppler 22 SA: croissance, morphologie, doppler 32 SA: croissance, position, bien-être, doppler

ECHOGRAPHIE DE 12 SA La plus intéressante Très performante si elle est bien faite Prédictive de nombreuses malformations à un stade très précoce Intérêt de la morphologie ++++ Recherche de la clarté nucale: image liquidienne au niveau de la nuque, normale si elle mesure moins de 3 mm Signe probable d’anomalie si > à cette mesure

IMAGES CLARTES normale épaissie hygroma

C.A.T. en cas de CLARTE Conseil génétique Ponction de villosité choriale si risque élevé : hygroma, clarté > 4 ou 5mm, malformation associée, âge maternel Ponction de liquide amniotique si risque plus modéré (clarté de 3 à 4 mm ) Dépistage très performant

MARQUEURS But: dépister les patientes à risque d’attendre un enfant trisomique 21 De 14 SA + 1 jour à 17 SA + 6 jours Prise de sang chez la mère avec dosage de l’ a fœtoprotéïne et de l’ H.C.G. Calcul évalué en fonction de l’ âge maternel et du terme de prélèvement Risque si > 1 / 250 Proposer amniocentèse après conseil génétique Non fiable en cas de grossesse multiple 18/09/2018

RESULTATS Avec l’échographie de 12 SA, dépistage de 60 % des trisomies 21 sans compter sur les autres malformations diagnostiquées Echographie + marqueurs diagnostiquent 70 à 80 % des trisomies 21 Avec l’échographie de 22 SA en plus on peut atteindre 90 à 95 % de diagnostics Seul le caryotype est certain à 100 %

DIFFERENTES ETAPES I.T.G. Echographie 32 SA Echographie 22 SA Marqueurs 14 à 18 SA Echographie Amniocentèse 11 à 13 SA PVC I.T.G.

THERAPEUTIQUES FOETALES Traitement du fœtus par voie maternelle Amnio infusions et amnio drainages Transfusions in utero Laser sur cordon d ’un jumeau Drainages kystes ou épanchements Poses de cathéters in utero Chirurgie in utero !!!!!!!

DRAINAGE POUMON AVANT APRES kyste poumon

CATHETER RENAL Dilatations rénales Drain en place

NOUVEAUTES EN GENETIQUE Présence de l’ADN d’un chromosome Y dans le sang maternel dès 7 SA Permet de prédire le sexe pour débuter un traitement adapté ou envisager une PVC Technique réservée à certains centres

NOUVEAUTES EN IMAGERIE IRM

OBJECTIFS DU DEPISTAGE Absence de consensus et de débat public sur les objectifs du diagnostic prénatal Confusion entre ce qu ’il est possible de voir grâce aux progrès techniques et ce que l ’on doit voir en routine

CONCLUSION Progrès extraordinaires en 30 ans Découvertes surtout en génétique depuis 10 ans Création des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal depuis 1997 = garantie de réflexion pour toute prise en charge

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE 18/09/2018

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE Nombre suffisant sur le territoire Généralistes si < 49 jours par technique médicamenteuse Avant 12 SA, service de gynéco- obstétrique Après 12 SA, structure avec plateau technique chirurgical Projet de service avec formation spécifique

ORGANISATION RDV donné dans les 5 jours obligatoire Ligne téléphonique spécifique au centre Accueil et secrétariat individualisés à l ’intérieur du centre de soin IVG réalisées en ambulatoire ou hôpital de jour (12 h)

CADRE LEGAL Ultime recours à une situation de détresse Loi du 17 janvier 1975, juin 2000, sept. 2001 Ultime recours à une situation de détresse Mère prend la décision « seule » Avant 12 semaines de grossesse ou 14 semaines d ’aménorrhée Médecin libre de son choix mais doit orienter vers un centre agréé 18/09/2018

CONSEQUENCES DE LA LOI Chute du nombre des IVG clandestines et de leurs conséquences « Conséquence d ’une loi » Professeur SOUTOUL 18/09/2018

OBLIGATIONS POUR LA FEMME consulter un centre de planification agréé Respecter un délai de 7 jours de réflexion avant l ’interruption Voir un médecin pour la 1°consultation Faire les examens prescrits Signer l ’autorisation d ’I.V.G. 18/09/2018

CAS PARTICULIERS Mineure non mariée: autorisation d’opérer signée par l ’un des parents dérogation possible: personne majeure de son choix Etrangère:aucune restriction

OBLIGATIONS POUR LE MEDECIN Délivrer un certificat du jour de consultation S ’assurer du terme de la grossesse Informer des risques encourus Donner un dossier guide Adresser au centre de planification Informer si refus personnel de faire l ’IVG Entretien d ’information 18/09/2018

TECHNIQUE MEDICALE CI si patiente fumeuse, si > à 36 ans,si ATCD cardiaques Impossible en ville après 7 semaines d’aménorrhée ( 49 jours ) Bilan pré-opératoire . Mifégyne* (RU 486) 1 cp à 200mg . Hospitalisation 48 H + tard . Cytotec: 2 cp . Expulsion en 2 à 4 heures. Surveiller 6 h. 18/09/2018

TECHNIQUE CHIRURGICALE (1) De 50 à 84 jours (8 à 12 SA) Bilan pré-opératoire. Cs anesthésie pour AG ou AL. Mifépristone 200 mg per os Hospitalisation à jeun. Dilatation à la bougie. Curetage aspiratif et vérification à la curette mousse Sortie au bout de 6 heures. 18/09/2018

TECHNIQUE CHIRURGICALE (2) De 12 à 14 SA Mifépristone 200mg per os Anesthésie péridurale ou AG Antibiothérapie recommandée Aspiration curetage Contrôle échographique de la vacuité utérine Hospitalisation

SUITES OPERATOIRES Injection de gammaglobulines anti D si patiente Rh négatif Prévenir de métrorragies possibles pendant 48 h Surveiller température Envisager une contraception efficace Visite de contrôle entre 14 et 21 jours

COMPLICATIONS PER OPERATOIRES Col sténosé: poser un dilapan Hémorragie d ’origine endo- utérine Perforation utérine: hospitaliser 48 h sous antibiothérapie Déchirure du col: réparer de façon chirurgicale 18/09/2018

COMPLICATIONS IMMEDIATES Rétention fœtale et/ou placentaire: refaire le curetage Hémorragie: curetage Infection:antibiotiques

COMPLICATIONS TARDIVES Rétention: curetage Hémorragies: rares Infections Grossesse évolutive!!!!…...

COMPLICATIONS A LONG TERME Allo-immunisation foeto-maternelle (en cas d ’oubli des gammaglobulines) Béance isthmique Synéchies Stérilité Endométriose

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE A TITRE THERAPEUTIQUE M.N.VARLET 18/09/2018

CADRE LEGAL Loi Neyrinck de 1975 et loi de bioéthique de 1994 Maladies graves reconnues incurables au moment du diagnostic ou mettant en péril grave la santé de la mère . Décision du couple. A toute époque de la grossesse

accord signé par 2 médecins référents OBLIGATIONS accord signé par 2 médecins référents compte-rendu obligatoire adressé au centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal déclaration à l ’I.E.G. 18/09/2018

PRISE EN CHARGE LE PREMIER JOUR Ne commencer qu’avec le certificat du centre agréé Expliquer toutes les modalités techniques avec un calendrier précis Parler de l ’enfant: prénom, aspect, rituels possibles, photos, autopsie…. Evoquer l ’entourage et ce qui sera dit 18/09/2018

TECHNIQUE à J - 3 Bilan pré -opératoire complet Consultation d ’anesthésie Réserver chambre seule Faire la pré-entrée 18/09/2018

48 H AVANT L ’INTERVENTION Vérifier le bilan préopératoire Donner la Mifégyne (RU 486) : 3 cp en une prise en présence du médecin S ’assurer que toutes les explications ont été bien comprises Prise en charge psychologique

J - 1 en soirée Hospitalisation dans le service Pose des dilapan par l ’interne (Kalenox) Prescription d’ un sédatif pour la nuit Ne pas hésiter à parler du bébé, de son prénom, de sa place dans la famille…. 18/09/2018

JOUR J MATIN Patiente à jeun Pose d ’un patch Emla pour la péridurale Prémédication Admission en salle d ’accouchement à 8 H avec la sage-femme du CPDPN Pose d ’une voie veineuse et de la péridurale 18/09/2018

JOUR J (SUITE) Foeticide ou prélèvements s ’il y a lieu Rupture immédiate des membranes Prise du Cytotec* ( 2 cp à renouveler toutes les 3 h jusqu ’à expulsion) NB: si utérus cicatriciel, 1seul cp de cytotec 18/09/2018

ACCOUCHEMENT Expulsion en général spontanée Délivrance artificielle si besoin Révision utérine obligatoire Surveillance 2 heures en salle d ’accouchement 1 dose de Rhophylac* si RH négatif et Parlodel si besoin 18/09/2018

L ’ENFANT Est lavé, pesé et mesuré Présenté aux parents s’ ils le désirent dans des vêtements personnels ou dans les burnous du service Photographié habillé et nu Adressé à la morgue après clichés du squelette complet et autres examens (biopsie de peau, échos…)

SORTIE Autorisée 48 heures plus tard avec: un RDV 2 mois plus tard avec le médecin, le numéro de téléphone du centre, un RDV éventuel avec les psy. Nous remettons aux parents un « certificat de naissance » et des certificats de grossesse arrêtée pour la CPAM et la CAF si le terme est < à 22 SA

POSE DES DILAPAN Installer la patiente en position gynécologique Poser le spéculum et désinfecter à la bétadine Attraper le col à la Pozzi Glisser 2 ou 3 dilapan au niveau de l ’OI et bloquer avec des compresses CI:infection; rupture membranes

ARRET DE VIE IN UTERO A partir de 22 ou 23 SA Sous APD efficace Ponction de cordon sous écho Injecter 2 cc de Fentanyl Puis 1 à 2 cc de citrate de K+ dans la veine ombilicale Vérifier à l ’écho l ’arrêt du cœur