La douleur de l’enfant… la reconnaître,l’évaluer, la prendre en charge Concernant la douleur de l’enfant, la démarche en pratique consiste à: - Repérer la douleur de l’enfant: observation, Quantifier son intensité: évaluation, Proposer un traitement adapté sans retarder la conduite diagnostique (démarches parallèles) 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen La douleur de l’enfant Définition de la douleur Différentes douleurs Physiologie de la douleur Rôle régulateur du cerveau Perception de la douleur selon l’âge de l’enfant Mémoire de la douleur PLAN 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Définition de la douleur l’IASP*(1979) « la douleur est l’expression: D’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable… → sensation et émotion désagréables… Liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle… → liée ou pas à une blessure, une plaie, un traumatisme… ou décrite en termes d’une telle lésion » → rapportée comme telle par le patient.  L’intérêt de cette définition est de ne pas réduire la notion de douleur aux seules causes lésionnelles. Quel que soit son mécanisme initiateur (somatique, neurologique ou psychologique), la douleur proprement dite constitue dans tous les cas une expérience subjective, un phénomène neuropsychologique central. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Différentes douleurs Douleurs liées aux chutes: plaies, bosses, fractures → Douleurs imprévisibles Douleurs liées à la maladie → Douleurs liées aux examens, soins, vaccins, chirurgie → Douleurs iatrogènes Douleur aiguë Douleur prolongée Douleur chronique elles participent à l’acquisition de l’expérience et, chez l’enfant, à la structuration du schéma corporel. elles peuvent révéler la maladie et peuvent aider à faire le diagnostic. elles sont provoquées par les soignants et sont toujours prévisibles. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Physiologie de la douleur stimulation douloureuse ↓ activation des nocicepteurs transmission du message « douleur » par nerfs périphériques relais «  moelle épinière » ↙ ↘ activation du nerf moteur transmission au thalamus ↓ ↓ arc réflexe cortex somesthésique système limbique La peau, les muscles, tous les organes du corps humain comportent des récepteurs à la douleur: les nocicepteurs La stimulation douloureuse active les nocicepteurs par le biais de substances algogènes libérées par les cellules de la peau Toute agression se traduit par un message douloureux transmis par les fibres nerveuses à un relais : la moelle épinière. Il active aussi les fibres du nerf moteur qui participent à l’arc réflexe: le « symptôme douleur » est donc bien utile. De la moelle épinière, le message douloureux arrive au cerveau via le tronc cérébral, impliqué notamment dans l’accélération du cœur provoqué par la douleur. Il parvient au thalamus, véritable « plaque tournante » des voies de la douleur, qui transmet l’information au cortex cérébral. L’information douloureuse est distribuée à plusieurs régions du cortex cérébral superficiel (dont le cortex somesthésique, responsable de la localisation et de la caractéristique de la douleur), ainsi qu’au système limbique, impliqué dans les émotions, les comportements et la mémorisation. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Physiologie de la douleur Pour transmettre le message « douleur » → libération de neuromédiateurs Pour traiter la douleur : réduire le système excitateur renforcer le système inhibiteur Un nerf est une succession de fibres nerveuses séparées par des relais. Entre chaque étape, le passage du « relais » se fait par l’intermédiaire de substances chimiques produites et libérées par l’organisme, appelées neuromédiateurs. Au niveau des relais qui séparent les fibres nerveuses, le message « douleur » peut être : - amplifié - réduit - ou interrompu 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Rôle régulateur du cerveau Douleur provoquée Dans un contexte serein, de confort, de motivation, de maîtrise (sport, tatouage…) Dans un contexte de maladie, de dépression, d’anxiété, de peur, de surprise Diapo pour vous rappeler que selon le contexte, la douleur est ressentie de façon différente, comme le stipule la définition de l’IASP. La douleur et le stress qui s’y rapporte, se potentialisent l’un l’autre. La sensation de douleur est diminuée La sensation de douleur est augmentée 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Perception de la douleur selon l’âge de l’enfant De 0 à 6 mois: absence de compréhension et de contrôle A partir de 6 mois: début de localisation et de verbalisation A partir de 2 ans: douleur vécue comme punition A partir de 3 ans: capacité à utiliser le jeu ou la distraction A partir de 4-5 ans: capacité à évaluer sa douleur A partir de 7 ans: capacité à énoncer la cause de sa douleur A partir de 8-10 ans: capacité à chiffrer sa douleur De 0 à 6 mois: perçue comme un mal-être global A partir de 6 mois: « bobo, aïe » crainte des situations douloureuses déjà vécues A partir de 2 ans: utilisation du mot « mal » A partir de 3 ans: pour se sentir mieux A partir de 4-5 ans: solutions pour la soulager A partir de 7 ans: le pourquoi de sa douleur A partir de 8-10 ans: capacité à chiffrer sa douleur 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Mémoire de la douleur Les idées fausses ≠ La réalité scientifique → particularité de la douleur chez le prématuré et le nouveau-né Conséquences de non prise en charge - perception de la douleur augmentée lors des gestes ultérieurs - risque de comportement phobique chez l’enfant ANTICIPER , les douleurs iatrogènes: Soins, examens médicaux, et chirurgie Dr Anand a rapporté les conséquences graves sur des prématurés d’interventions chirurgicales pratiquées sans anesthésie. Chez le prématuré et le nouveau-né, les structures physiologiques permettant de ressentir la douleur existent, mais les mécanismes internes protecteurs, inhibiteurs de la douleur, sont immatures. On peut supposer que la douleur est ressentie plus intensément chez le prématuré et le nouveau-né. Conséquences d’une non PEC dans l’enfance: risque de comportement phobique chez l’enfant à l’égard des soins, des médecins, du monde hospitalier risque de compliquer le travail des soignants 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen La reconnaître….. Composantes de la douleur chez l’enfant Signes de douleur chez l’enfant Expression de la douleur Variabilité des comportements PLAN 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Composantes de la douleur Sensorielle → Langage élaboré Emotionnelle → Modifications du comportement L’expression de la douleur est très variable en fonction de l’âge et des circonstances de survenue. La composante sensorielle de la douleur est difficile à exprimer pour l’enfant; elle fait appel à un langage élaboré, qui n’est correctement utilisé qu’à partir de l’adolescence. La composante émotionnelle de la douleur s’exprime très richement et est à l’origine de modifications du comportement. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Signes de douleur aiguë chez l’enfant Cris, pleurs, grimaces Protestation, agitation Postures « antalgiques » Raideurs, crispations Changement de teint Altération de la relation Variables physiologiques →Froncement du visage, visage contracté →refus d’être touché sur la zone douloureuse, retrait →rejet du corps en arrière, hypertonie →teint pâle, rougeurs… →communication difficile avec l’enfant →inconsolabilité → malaise →accélération du pouls et de la respiration (désaturation en 02, HTA, tachycardie, voire bradycardie) 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Expression de la douleur Avant 3 ans Stress et colère Après 3 ans Émotion +/- comportements phobiques Le soin lui-même est perçu différemment en fonction de l’âge: Avant 3 ans, douleur, stress et colère s’intriquent étroitement. À partir de 3 ans, le soin est source d’une très vive émotion à l’origine de comportements phobiques rendant toute approche ultérieure de l’enfant difficile (peur de la sonde, peur de la blouse blanche, reconnaissance des locaux…). 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Variabilité des comportements Expression selon : l’âge de l’enfant la réaction de l’entourage la culture, l’ethnie le développement de l’enfant Attitude selon : - contexte - histoire personnelle - ATCD Cette variabilité des comportements peut « tromper «  les soignants qui peuvent avoir tendance à prendre comme référence l’enfant qui ne bouge pas, ne se plaint pas.. Cette expression des émotions par l’enfant en présence de ses parents (pleurs, plaintes, agitation…) peut compliquer le travail des soignants. Pourtant, elle est normale: c’est un des moyens, pour l’enfant, de dépasser la difficulté de ce qu’il est en train de vivre. L’attitude de l’enfant dépend du contexte, des antécédents, de son histoire personnelle Attitude pas toujours proportionnelle à l’intensité de la douleur Enfant très agité→protestation, anxiété ou douleur Enfant très calme→tristesse, dépression ou douleur 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen L’évaluer Pourquoi l’évaluer Comment l’évaluer: hétéro ou auto évaluation Outils d’évaluation: échelles PLAN 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Pourquoi évaluer la douleur ? Selon l’HAS*(2007)pour : établir ou confirmer l’existence d’une douleur apprécier son intensité déterminer les moyens antalgiques nécessaires évaluer l’efficacité du traitement institué adapter ce traitement Évaluer la douleur signifie : - la « chiffrer » et la tracer ( dossier de soins, RIS,…) - Une éthique du soin, du prendre soin C’est maintenant une obligation dans la « démarche qualité » des établissements de santé→ politique hospitalière d’accréditation - Dans le manuel de certification de l’HAS (Edition 2007) des établissements de santé : la prise en charge de la douleur fait l’objet de références spécifiques - Article L1110-5 du code de la santé publique (Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé n° 2002-303 du 4 mars 2002) : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée » 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Hétéro évaluation Réalisée par les soignants repose sur le comportement de l’enfant Enfants concernés: enfants de moins de 4/6 ans Fonction du contexte: soins Néonatalogie, postopératoire, polyhandicap, urgences, SAMU Enfants intubés, en réanimation, après une opération ou un soin 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Hétéro évaluation Principales grilles : Grille nouveau-né EDIN (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) Grille utilisée aux urgences, en Radiopédiatrie EVENDOL (Evaluation Enfant Douleur) Grilles post opératoires CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) OPS (Objective Pain Scale) Grille pour enfant handicapé Grille San Salvadour 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Échelle EVENDOL Créée pour les urgences médicales et chirurgicales Quelle que soit la symptomatologie douloureuse: douleur aiguë , installée ou douleur des soins Validée pour une utilisation large: SAMU, post op, néonat, radio de 0 à 7 ans Côter l’intensité mais aussi la permanence des signes, en 3 temps :à l’arrivée, au moment du soin, après antalgie Elle regroupe 5 items de signes de douleurs: Expression vocale ou verbale Mimiques Mouvements Positions Relation avec l’environnement 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Auto évaluation Réalisée par les enfants eux-mêmes Enfants concernés : enfants de plus de 4/6 ans Difficultés de l’auto évaluation chez l’enfant enfant trop douloureux sous ou sur estimation de sa douleur, Difficultés par rapport aux professionnels choisir une échelle « La bonne échelle, c’est celle qu’on connaît bien » Toutes les méthodes évaluent l’intensité et, selon l’outil, elles permettent également d’évaluer la localisation et le type de douleur (« ça pique, ça brûle, ça chauffe, ça serre, ça gratte… ») Il faudra aussi bien sur laisser à l’enfant suffisamment de temps pour qu’il puisse répondre à une demande d’auto évaluation si l’enfant risque de volontairement sous-estimer sa douleur, par exemple, pour quitter plus rapidement l’hôpital ou pour éviter un soin 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Auto évaluation Echelle des visages 4/5ans Échelle visuelle analogique (EVA) 6/7 ans Échelle numérique simple (ENS): 8/10 ans Cette échelle est utilisable avec des enfants à partir de 4 ans A partir de 4 ans La consigne est "montre-moi le visage qui a mal comme toi" À partir de 6 ans. La consigne à donner à l'enfant est "place le doigt aussi haut que ta douleur est grande" Sa particularité par rapport à l’échelle utilisée pour les adultes : elle est verticale. ENS: cette échelle est utilisable avec des enfants seulement à partir de 8-10 ans 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

« les moyens de soulager ne manquent pas » Aujourd’hui, toutes les douleurs, ou presque peuvent être soulagées. La prise en charge de la douleur chez l’enfant reste encore très hétérogène en France et au sein même des établissements de santé. Les moyens, nombreux et complémentaires, existent : il reste à les utiliser. Chacun, à son niveau, même individuellement, peut être moteur et faire évoluer les pratiques puisque l’enfant est fédérateur de projets 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Prise en charge de la douleur en Radiopédiatrie Dans les services d’imagerie médicale, les équipes sont confrontées à des manifestations anxieuses voire douloureuses. La PEC de la douleur en Radiopédiatrie passe par différents moyens; les uns organisationnels, les autres pharmacologiques mais surtout une prise de conscience individuelle de chacun des intervenants présents dans le service. Elle se joue à 4: le personnel médical et paramédical, l’enfant et ses parents. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

La prendre en charge……. en Radiopédiatrie Prévention des gestes douloureux Impératifs liés à la radiologie PEC de la douleur Moyens non médicamenteux Complémentarité des moyens Moyens médicamenteux Bilan de nos pratiques 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Prévention des gestes douloureux Limiter les soins douloureux l’acte radiologique +/- invasif est-il indispensable ? Adapter sa pratique aux besoins et aux capacités de l’enfant - enfant douloureux → antalgie réalisée en amont - enfant handicapé → vocabulaire adapté Utiliser en priorité des techniques non douloureuses - choix de la voie per os ou intra rectale pour sédatifs Respecter les délais d’action des moyens médicamenteux - pose de crème anesthésiante, sédation par voie intra rectale Les « petits moyens » - matériel adapté aux bébés ou aux enfants - sommeil respecté…. « on évitera tout examen qui n’est pas indispensable, et on limitera les agressions physiques ou émotionnelles en prenant en charge la douleur et l’anxiété… »comme le stipule la charte de l’enfant hospitalisé (1988). En cas de traumatisme important, la douleur est pris en charge en amont aux urgences Ces « petits moyens » sont d’une grande utilité et d’une grande efficacité pour les enfants. - utiliser du matériel adapté aux bébés ou aux enfants : - limiter les agressions en néonatologie (lumière, bruits..) - respecter le sommeil de l'enfant( radio au lit, drépanocytose) - libérer la main dont l’enfant suce le pouce 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Impératifs liés à l’exploration radiologique Durée Position Gestes invasifs En radiopédiatrie, la priorité est donnée à l’efficacité et à la rapidité, sans pour autant négliger la qualité. On essaie de pratiquer des examens dans un minimum de temps, en limitant l’irradiation et en évitant tout désagrément. Malgré tout, les impératifs liés à l’exploration radiologique (durée, position, gestes invasifs…) sont sources de douleurs. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen PEC de la douleur Adapter la méthode à l’état de l’enfant Éviter les attitudes systématiques L’enfant a besoin que l’on donne du sens à l’examen médical, qu’on lui explique les raisons des contraintes (immobilité, jeûne…). Il faut penser à adapter la méthode à l’état de l’enfant et éviter les attitudes systématiques; lui offrir un choix lui permet de garder un contrôle et de se sentir écouté. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Prise en charge de la douleur  Administration d’antalgiques La prise en charge de la douleur de l’enfant ne se résume pas à l’administration d’antalgiques; d’autres moyens non médicamenteux permettent de l’améliorer significativement. Sédation: moyen utilisé pour éviter toute douleur induite par les gestes invasifs ou pour obtenir la coopération d’un patient anxieux ou algique 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Cystographie rétrograde Immobilisation Toilette intime Sondage vésical Lors de cystographie rétrograde, le cathétérisme vésical est un geste particulièrement mal toléré par les enfants, qui de plus peut être douloureux. Quand il y a du temps consacré à l’accueil, que l’examen ou le soin est expliqué à l’enfant et à ses parents, que la douleur est prise en charge et que la présence des parents est valorisée… cela se passe bien. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux Qualité de l’accueil Mise en confiance de l’enfant Parents « acteurs du soin » L’atmosphère générale du service participe également aux moyens simples de réduire le stress (mobilier adapté, ambiance claire, couleurs apaisantes, décoration plaisantes, aquarium, respect des RDV, présence de jouets dans les salles…) Avant tout, la qualité de l’accueil est déjà en soi un geste antalgique, car l’angoisse et l’attente potentialisent la douleur. La mise en confiance de l’enfant passe par des explications et une information claire sur la nécessité de l’examen. Les parents doivent participer et être acteurs du soin. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux Information Présence des parents Confort pendant le soin Distraction pendant le soin Relaxation, hypnose thérapeutique Et pour les tout-petits : toucher, massage, biberon, solutions sucrées(glucose, saccharose) associées à la succion 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux L’information des enfants et des parents - déroulement de l’examen→ sensations prévisibles - moyens à disposition - temps de reformulation si nécessaire poupées thérapeutiques Fiche d’informations documents illustrés L’information est un des moyens simples de réduire le stress. Elle est indispensable lors d’un examen programmé mais ne doit pas être négligée dans l’urgence. En amont de l’examen lui-même, elle est dirigée vers les parents lors de la prise de RDV,. Juste avant la réalisation de l’examen, elle s’adresse plus directement à l’enfant et à travers lui à ses parents: dire la vérité aux enfants, décrire les sensations prévisibles et les moyens prévus pour contrôler la douleur. Dès que l’âge le permet, toute explication doit être accompagnée d’un temps de reformulation, qui permet à l’enfant d’exprimer ses craintes 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux La présence des parents La présence de l’objet transitionnel :tétine et/ou « doudou » La présence des parents ne nuit pas à la performance du geste médical mais est limitée à une personne pour les règles d’hygiène et aseptie. Ne pas leur imposer d’être présent pour l’examen: leur laisser le choix et leur énoncer les règles les parents doivent être informés de ce qu’ils peuvent faire (contact avec l’enfant, distraction…) et ne doivent pas faire (maintien trop ferme de l’enfant, menaces… ) La présence de l’objet transitionnel est indispensable pour limiter l’anxiété de l’enfant, 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux Toucher-massage, La relaxation et la respiration L’hypnose médicale (hypno-analgésie) → douleurs chroniques → certaines douleurs Le Toucher-massage® est basé sur la recherche du bien-être de la personne massée. Cette méthode peut s’apprendre et a pour objectif d’être réalisée par tous « de façon informelle, en dehors d’une prescription médicale, selon la disponibilité du moment et les besoins de la personne concernée ». Les efforts environnementaux facilitent l’adhésion du patient (calme, température de la pièce, installation). Le toucher, le massage, permettent de bloquer la perception douloureuse L’hypnose permet le traitement des douleurs chroniques comme les migraines mais aussi de certaines douleurs aiguës mais nécessite les compétences d’un professionnel formé à cette thérapeutique 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux les solutions sucrées + succion Algopedol® → chez le nouveau-né de 0 à 6 mois → tout type d’examen (radio,écho,cysto……) → libération d’endorphines → diminution de la perception douloureuse L'efficacité analgésique de l'administration de solutions sucrées associée à la succion est prouvée pour les nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Moyens non médicamenteux Distractions comportementales Bulles ,chansons Jouets, livres, Stickers lecteur DVD    Tablette Jeux Des méthodes simples adaptées à l’âge de l’enfant sont utilisables au quotidien: Les distractions comportementales, comme les bulles, les chansons, les jouets, les livres, les jeux, les stickers, les DVD et dernièrement la tablette 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Complémentarité des moyens PEC efficace de la douleur chez l’enfant → importance d’associer : moyens médicamenteux Moyens non médicamenteux 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Moyens médicamenteux Anesthésiques locaux : - Emla® -Chlorhydrate de Lidocaïne (Instillagel®) M.E.O.P.A (Kalinox®) Midazolam (Hypnovel®) Nalbuphine (Nubain®) Anesthésie générale : pour des gestes très douloureux (réduction d’IIA…) pour des gestes nécessitant l’immobilité de l’enfant En ce qui concerne les moyens médicamenteux, nous avons mis en place des méthodes de sédation qui permettent de supprimer ou d’atténuer l’angoisse et la douleur physique liées aux soins radiologiques. Elles s’inscrivent toutes dans des protocoles bien précis. Le MEOPA (kalinox®) représente un des maillons principaux de la lutte contre la douleur rencontrée quotidiennement par les enfants à l’hôpital. Dans les recommandations de l'HAS, un traitement antalgique est nécessaire dès que la douleur atteint le seuil de 3/10 sur l'échelle visuelle analogique 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Emla Patch 5% = 1g= 10 cm² Anesthésique local cutané Indications Injection IV de PDC Cystographie par ponction sus pubienne Temps d’induction Minimal 1 heure Maximal 4 heures Précautions particulières chez le nouveau né et le nourrisson de 0 à 3 mois et les prématurés L’application du patch chez le nouveau né et le nourrisson de 0 à 3 mois est réservée à l’application sur une surface de 10 cm² Ne pas utiliser chez les prématurés ≤ 37 semaines d’âge corrigé 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Chlorhydrate de Lidocaïne (Instillagel) Gel urétral (seringue pré-remplie) Anesthésique local urétral Indications Sondage vésical garçon Temps d’induction 5 à 10 minutes 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen M.E.O.P.A (Kalinox) Mélange équimolaire gazeux pré-établi 50% d’O2 et 50% de NO2 Anxiolytique et analgésique de surface Ce mélange équimolaire gazeux pré-établi de 50% d’O2 et de 50% de NO2 est anxiolytique et procure une analgésie de surface: ces 2 actions sont particulièrement intéressantes dans la prise en charge de la douleur provoquée par les soins en pédiatrie. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Sédation par M.E.O.P.A (Kalinox) Collaboration multidisciplinaire Formation initiale par médecin anesthésiste Elaboration d’un protocole adapté Acquisition du matériel de base: chariot spécifique → Suite à un article sur « l’intérêt du MEOPA pour la cystographie chez l’enfant », radio pédiatres et manipulateurs ont décidé en collaboration avec les anesthésistes, de mettre en place cette nouvelle technique d’analgésie consistant en l’inhalation auto-contrôlée d’un mélange équimolaire d’02 et de N02: le Kalinox. L’équipe médicale et paramédicale a reçu une formation initiale par un médecin anesthésiste, avec lequel nous avons élaboré un protocole adapté à nos besoins, ce qui nous a permis d’acquérir le matériel de base, regroupé sur un chariot bien spécifique. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

M.E.O.P.A (Kalinox) Précautions d’emploi Locaux correctement ventilés Prise d’02 et de vide Prescription médicale Réservé à l’usage hospitalier Jeûne non obligatoire L’administration du Kalinox doit se faire dans des locaux correctement ventilés, équipés d’une source d’02 et d’un matériel d’aspiration et de ventilation artificielle, en présence d’une équipe entrainée aux gestes d’urgences. En tant que médicament antalgique administré par inhalation, le Kalinox est soumis à prescription médiale et réservé à l’usage hospitalier. Il ne déprime pas les réflexes pharyngo-laryngés en situation clinique: le jeûne n’est donc pas obligatoire, mais il est préférable pour son confort, que l’enfant n’ait pas mangé dans l’heure qui précède. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

M.E.O.P.A (Kalinox®) Modalités pratiques Manipulateurs référents Administration par inhalation Auto administration ++ Coopération active de l’enfant Durée d’inhalation suffisante Surveillance clinique En pratique, le Kalinox est administré par les manipulateurs ayant reçu une formation: ils assurent l’entretien et la gestion du matériel et procèdent à l’évaluation de la douleur et de la satisfaction des patients. L’inhalation nécessite un masque facial adapté à la morphologie de l’enfant, équipé d’une valve unidirectionnelle. La préférence est donnée à l’auto administration. Lors d’une première fois, la sédation par Kalinox doit se faire selon un certain rituel et avec rigueur afin d’obtenir une coopération active de l’enfant et une durée d’inhalation suffisante. Il est indispensable de surveiller cliniquement l’état de vigilance de l’enfant par contact verbal permanent. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

M.E.O.P.A ( Kalinox®) Indications Contre-indications Tout acte +/- invasif chez l’enfant anxieux, agité ou douloureux A partir de 4 ans : coopération active De 1 à 4 ans : contention souple Altération de l’état de conscience Association médicamenteuse à visée sédative Intensité douloureuse++ HTIC, pneumothorax, emphysème, occlusion La sédation par Kalinox concerne tous les actes +/- invasifs (sondage vésical, injection IV de PDC, injection SC de toxine botulique, ponction biopsie sous écho, pose de canule rectale, …) de courte durée ( moins de 30 min) chez l’enfant anxieux, agité ou douloureux. L’utilisation est possible chez l’enfant à partir de 4 ans, âge permettant une coopération active. Chez l’enfant plus jeune (entre 1 et 4 ans) on peut réaliser une contention souple. Compte tenu des patients concernés par cette méthode de sédation en radiopédiatrie, le Kalinox est contre indiqué chez les enfants dont l’altération de l’état de conscience empêche toute coopération, chez les enfants prenant des médicaments à visée sédative ( risque de sédation profonde) et chez ceux dont l’intensité douloureuse prévisible est trop importante. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

M.E.O.P.A (Kalinox®) Avantages Inconvénients Sécurité d’emploi Efficacité analgésique et anxiolytique Rapidité d’action Réversibilité Enfant de - 1 an Échec de la technique? La sécurité d’emploi est assurée par le mélange pré établi présenté en bouteille de 20 litres. L’efficacité analgésique et anxiolytique du mélange sont bien connus, tant au bloc opératoire qu’en salle d’accouchement. Sa rapidité d’action se traduit par un effet antalgique maximal après 3 min d’inhalation (car il diffuse rapidement dans le sang). Sa réversibilité est un atout majeur puisque le retour à l’état initial est quasi immédiat, sans effet rémanent car il est éliminé rapidement par voie pulmonaire. Par contre les manipulateurs ne sont pas habilités à administrer le Kalinox chez l’enfant de moins de 1 an. Et surtout que faire en cas d’échec? 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Midazolam (Hypnovel) Hypnotique et sédatif→ Benzodiazépine Anxiolytique, amnésique et myorelaxant Antidote : Flumazénil (Anexate®) En cas d’échec au MEOPA (Kalinox®), les benzodiazepines sont une bonne méthode de substitution. Le Midazolam (Hypnovel®) n’a pas d’action spécifique sur la douleur, mais agit sur l’anxiété. Cette action permet de réaliser certains actes douloureux, comme le sondage vésical, avec des antalgiques locaux type Xylocaine® gel urétral. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Sédation par Midazolam (Hypnovel) Collaboration radiopédiatre/manipulateur Echecs au Kalinox Tranche d’âge limitée Protocole spécifique Matériel nécessaire Suite aux échecs concernant le Kalinox et aux tranches d’âge limitées par le Kalinox et la tétine sucrée, le Midazolam s’avère une méthode de continuité pour les enfants âgés de 6 mois à 2 ans et +. En collaboration étroite avec les radiopédiatres, nous avons élaboré un protocole spécifique concernant la sédation par Midazolam dont voici la liste du matériel nécessaire: Ampoules de Midazolam de 5mg/5ml Seringues de 5 ou 10 ml Petite canule rectale de type canule à valium. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Midazolam (Hypnovel) Précautions d’emploi Prescription médicale Réservé à l’usage hospitalier Chariot d’urgence à proximité Le Midazolam, en tant que médicament sédatif, est soumis à prescription médicale et plutôt réservé à l’usage hospitalier puisqu’il est nécessaire de disposer impérativement d’assistance cardio respiratoire, d’ou la présence d’un chariot d’urgence à proximité. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Midazolam (Hypnovel) Modalités pratiques Posologie de 0,4 mg/kg (sans dépasser 10 mg) Administration par voie intra rectale Délai d’action : entre 5 et 10 minutes Surveillance clinique essentielle Fiche d’évaluation La posologie du Midazolam est de 0,4 mg/kg sans jamais dépasser 10 mg. Il est administré par voie intra rectale. Il est conseillé de serrer les fesses de l’enfant quelques instants et d’attendre entre 5 et 10 minutes selon l’état de l’enfant et l’effet souhaité. La surveillance clinique est essentielle car, contrairement au Kalinox, le retour à l’état initial n’est pas immédiat: d’où l’intérêt de bien remplir la fiche d’évaluation prévue à cet effet. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Midazolam (Hypnovel®) Indications Contre indications Tout acte invasif chez l’enfant anxieux, agité Age ≥ 6 mois et poids entre 7 et 25 kgs ATCD d’intolérance aux benzodiazépines Association à d’autres sédatifs Myasthénie Enfant – 6 mois La sédation par Midazolam concerne tous les actes +/- invasifs de courte durée chez l’enfant anxieux, agité âgé d’au moins 6 mois et dont le poids est compris entre 7et 25 kgs (10 mg) Compte tenu des patients concernés par cette méthode de sédation en radiopédiatrie, le Midazolam est contre indiqué chez les enfants ayant des ATCD d’intolérance aux benzodiazépines, chez les enfants prenant des médicaments à visée sédative( risque de potentialisation) ou chez ceux atteints de myasthénie 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Midazolam (Hypnovel®) Avantages Inconvénients Aucune préparation Méthode de substitution au Kalinox Aide à la miction Amnésie de l’acte Délai d’action Réactions paradoxales Effet « Kisscool » Réticence des parents La sédation par Midazolam nécessite aucune préparation si ce n’est la vérification des contre indications. C’est une bonne méthode de substitution en cas d’échec au Kalinox. Il peut être utilisé pour une miction qui s’avère difficile. Le côté « amnésie de l’acte » n’est pas à négliger. Le délai d’action est un inconvénient pour la gestion des RDV. Chez certains enfants, le Midazolam peut provoquer des effets contraires aux effets recherchés. Les contraintes de cette sédation (risques d’apnée, de sommeil profond, de somnolence, d’amnésie, d’altération de la fonction musculaire )peuvent entraîner un refus de la part des parents. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Nalbuphine (Nubain®) Antalgique opioïde de type agoniste/antagoniste Puissance analgésique= ½ Morphine Antidote: Nalaxone (Narcan®) 20 mg de Nalbuphine= 10 mg de morphine 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Sédation par Nalbuphine (Nubain®) Echec au Kalinox® Collaboration radiopédiatre/manipulateur Tranche d’âge limitée Protocole spécifique Préparation : 1mg/ml Matériel nécessaire Moyen de substitution en cas d’échec au Kalinox Préparation pour obtenir un dosage de 1mg/ml 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Nalbuphine (Nubain®) Précautions d’emploi Prescription médicale Réservé à l’usage hospitalier Chariot d’urgence à proximité 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Nalbuphine (Nubain®) Modalités pratiques Posologie de 0,2 mg/kg (+/- 0,2 mg/kg Midazolam) Administration par voie intra rectale Délai d’action : 5 à 10 minutes avant sondage Surveillance clinique essentielle Fiche d’évaluation 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Nalbuphine (Nubain®) Indications Contre-indications Prévention des actes douloureux chez l’enfant Douleurs aiguës intenses: sondage vésical chez le garçon: Score ≥ 3 A partir de 6 mois Hypersensibilité connue à la Nalbuphine Association à d’autres sédatifs Insuffisance respiratoire aiguë Obstruction respiratoire haute Enfant – 6 mois Obstruction respiratoire haute: amygdales ou végétations obstructives. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Nalbuphine (Nubain®) Avantages Inconvénients Préparation dosage Délai d’action Réticence des parents Dépresseur respiratoire Aucune préparation Méthode de substitution au Kalinox® facilite le sondage Dépresseur respiratoire mais faible risque d’apnée en raison de l’effet plafond 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Critères de satisfaction Valorisation Evaluation Après le soin, il faut toujours valoriser l’enfant et évaluer l’efficacité de la prise en charge à l’aide d’échelles adaptées à l’âge de l’enfant; le meilleur critère de satisfaction pour un protocole de soins est de pouvoir réaliser le même soin, sans appréhension excessive de l’enfant la fois suivante. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Intérêts de la sédation Diminution des troubles du comportement (anxiolyse + amnésie) Soins +/- invasifs sans contrainte physique (anxiolyse + analgésie) L’anxiolyse est intéressante pour 2 raisons: elle diminue l’expression de la composante émotionnelle de la douleur (réactions d’appréhension ou de panique) et procure une amnésie de l’examen. Ces différents types de sédation, associant anxiolyse et analgésie, nous ont permis d’améliorer considérablement la réalisation de certains examens nécessitant habituellement une contrainte physique. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen Bilan de nos pratiques Pas de sédation systématique Phase relationnelle ++++ informer, écouter, observer, reconnaître, quantifier, soulager, valoriser…+ évaluer → approche cognitivo-comportementale Partenariat de soin « soignant/parent/enfant » → réduire les facteurs anxiogènes Dans notre service, le recours à ce type de sédation n’est pas systématique. La phase relationnelle est devenue primordiale; Le MER devra informer l’enfant et l’accompagnant sur le déroulement de l’examen, écouter et croire sans soupçon et sans restriction le patient qui souffre, gagner sa confiance en lui montrant qu’il peut apporter une solution, pas obligatoirement médicamenteuse (approche cognitivo-comportementale) à sa plainte. On est amené à établir un véritable partenariat de soin entre l’enfant, le parent et le soignant afin de réduire les facteurs anxiogènes 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen

PEC de la douleur en Radiopédiatrie Travail d’équipe (protocoles, outils d’évaluation..) M.E.R : techniciens + soignants Cette PEC de la douleur de l’enfant a pris forme grâce au travail d’équipe et aux compétences techniques et humaines de chacun d’entre nous sachant utiliser les outils d’évaluation et appliquer les protocoles. En effet, nous sommes des techniciens, mais aussi des soignants responsables de la prise en charge de l’enfant (charte européenne de l’enfant hospitalisé 1988), et il ne faudrait pas que l’aspect technique fasse oublier le côté soignant de notre profession Pour cela, nous devons faire preuve d’humilité et être aptes à réinventer notre comportement pour nous adapter à chaque patient comme un nouveau défi, car un diplôme ça se mérite même en tant que soignant. 18/09/2018 Carole Ancelot Imagerie Pédiatrique et Foetale CHU Rouen