ANESTHESIE POUR CHIRURGIE CARDIAQUE DR KAROUAZ Kaouthar Médecin spécialiste en anesthésie réanimation EHS Djeghri Mokhtar

INTRODUCTION Chirurgie à haut risque de morbi-mortalité (>2%) Importance de la prédiction du risque: les scores Opérer: à quel prix ? • décision d’intervention • information du patient et / ou de la famille Chirurgie minimalement invasive Pour une réhabilitation précoce

Différentes interventions Pontage aorto-coronarien Chirurgie valvulaire Aorte thoracique Transplantation Tumeurs Tamponnade Cardiopathies congénitales Autres

Objectifs de l’anesthésie en chirurgie cardiaque Hypnose, amnésie, analgésie Stabilité hémodynamique ± réveil rapide

Période préopératoire: salle Check-list : Vérification de la machine d’anesthésie Plaque du bistouri électrique Défibrillateur externe Pace-maker externe Médicaments de réanimation CV Présence du chirurgien Présence du perfusionniste Produits sanguins si envisagés en pré-opératoire Moniteur d’anticoagulation

Période préopératoire: Le patient 1. Identité 2. Allergies 3. Jeûne (durée...) 4. Etat dentaire 5. Prémédication 6. Validité des documents transfusionnels 7. RAI

Période préopératoire: installation Monitorage standard ECG 5 branches à distance du sternum PANI bras gauche sauf CI SpO2 main droite Perfusion periphérique Bras droit sauf CI Calibre le plus important possible Perfusion selon contexte+ tubulure à transfusion + 3 robinets Antibioprophylaxie (30-60 min avant incision)

Prophylaxie de l’hypothermie périopératoire Dénitrogénation

Induction anesthésique Contraintes: Hemodynamique instable Stimulation douloureuse Reveil rapide et extubation précoce

Induction anesthésique Buts thérapeutiques : Maintien / non aggravation des conditions de charge VG / VD pour les valvulopathies Maintien de la pression de perfusion coronarienne Maintien de la balance apports / demande en O2

Induction: AG Etomidate: agent le plus sur denué d’effets hémodynamique Midazolam: baisse du tonique sympathique, mais induction lente. Propofol: baisse de la précharge , postcharge; dose reduite cas non decompensés Thiopental: inotrope negatif, deconseillé Ketamine: stimulation sympathique avec hausse des RAS

Induction: AG Morphinique: Fentanyl ou sufentanyl pour diminuer le tonus sympathique Curares : pancuronium, vecuronium, atracurium, etc...

Le protocole d’anesthésie typique Midazolam Sufentanil 5 μg/cc + entretien sufentanil au PSE propofol AIVOC Atracurium Antibiotique (après intubation selon protocole antibioprophylaxie, 30minutes avant incision) Antifibrinolytiques

Induction: AG Intubation orotracheale protection des yeux, SNG, guedel Eviter poussée hypertensive: analgésie topique. sonde standard (le plus gros calibre possible) Noter le score Cormack et les difficultés de ventilation au masque sur la feuille d’anesthésie protection des yeux, SNG, guedel La sonde thermique pharyngée n’est utile qu’en cas de CEC en hypothermie

Période préopératoire: installation Monitorage spécifique: ETCO2 PVC (KT central) Swan classique/ DCC/ SvO2… ETO ++++ BIS / EEG Glycémie +++

MONITORAGE SPECIFIQUE: Sondage urinaire Cathétérisme artériel Radial gauche selon test d’Allen, Purge avec sérum physiologique hépariné (5000ui/500cc) Cathétérisme veineux central Jugulaire interne sauf CI, Kt 3 voies 15 cm ; 3 prolongateurs Voie distale (marron) : RL + tubulure à perfusion + 2 robinets (médicaments anesthésie) Voie médiale (bleue) : PVC Voie proximale (blanche) : réservé aux catécholamines IVSE, toujours seules

Mise en place de l’EEG Gaz du sang artériels en FiO2 Installation finale: bras le long du corps, protection avant bras,

ENTRETIEN en continu Isoflurane: de choix, diminue les RAS Perfusion de propofol (AIVOC) ou de midazolam Desflurane : deconseillé, augmente RAS Morphinique en continu: sufentanyl Titration car : Insuffisance cardiaque Polymédication Patients âgés Titration sur BIS et effets hémodynamiques

ENTRETIEN Suivi de l’hémodynamique avec pour buts : Prévenir, détecter, traiter les épisodes d’ischémie myocardique (segment ST +++) Prévenir, détecter, traiter le bas débit cardiaque Rôle majeur de la volémie ++++

IMPLICATIONS SELON PATHOLOGIE Priorités Eviter Insuffisance coronaire RA serré Hypotension RM serré Tachycardie IAo, IM Hypertension Insuffisance aortique Bradycardie

Période opératoire

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX incision, sternotomie débranchement du respirateur P.A. parfaitement contrôlée: systolique < 120 mm Hg canulation aortique Héparinisation en Intracardiqaque par KTC

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX heparinisation contrôle de l’efficacité à t+4 min : ACT > 400 sec Acide tranéxamique -Exacyl°

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX canulation veineuse risque de trouble du rythme départ CEC arrêt de la ventilation diurèse pré-CEC

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX clampage de l’aorte surveillance ECG, températures surveillance EEG cardioplégie gaz du sang A et V : perfusionniste

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX geste chirurgical gaz du sang purge du coeur Manoeuvre de recrutement alvéolaire reprise de la ventilation

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX déclampage de l’aorte surveillance ECG, hémodynamique, température constantes ventilatoires sevrage CEC diurèse per - CEC test des électrodes épicardiques A et V

PARTICULARITES ANESTHESIQUES SELON TEMPS CHIRURGICAUX hémostase chirurgicale protamine traitement Cell Saver Recupération du contenu de la CEC fils d’acier, fermeture, pansement noter diurèse post - CEC, Durée de CEC et de clampage aortique, Quantité traitée par le Cell Saver

Fin du geste chirurgical Température centrale et du myocarde GDS, pH, PaCO2 +++ Relations Pression-volume TD très souvent modifiées (déplacées vers la droite) à cause de l’ischémie myocardique Intérêt majeur de l’ETO +++ en cas de difficultés

Fin du geste chirurgical Déclampage aortique Vérification du monitorage (hémodynamique, Swan) Eviter les embolies gazeuses Travail interdisciplinaire Monitorage de l’ECG, taille des cavités cardiaques, saignement excessif Taux d’Hb

Reveil

Transfert en réanimation Intubé ventilé sédaté Pace maker ventriculaire sentinelle (systématique pour les RAC) Matériel de transfert Accueil en réanimation Gestion du transfert en réanimation (vérification du monitorage, PSE, etc..) gestion des complications postopératoires

CONCLUSION: Chirurgie lourde sur le plan anesthésique que chirurgical Attention particulière per opératoire

MERCI POUR VOTRE ATTENTION