TRAITEMENT PERCUTANE DU RETRECISSEMENT AORTIQUE Laurent BONFILS Clinique Pasteur 23/05/2012

EURO HEART SURVEY 5001 patients, 92 centres européens, Avril à juillet 2001 Valvulopathie significative 32% des patients stade III-IV NYHA récusés pour la chirurgie COMORBIDITES++ ENVIRON 5000 RAC SERRES/AN NON OPERES, EN FRANCE Iung et al., Eur Heart J, 2003; 24: 1231.

VALVULOPLASTIE AORTIQUE AU BALLON Passerelle vers la chirurgie aortique chez des patients hémodynamiquement instables Patients ayant un RAC serré symptomatique et nécessitant une chirurgie extracardiaque urgente Pré-implantation de bioprothèse percutanée ESC guidelines; Eur Heart J 2007,28: 230-268

VALVULOPLASTIE AORTIQUE AU BALLON Ben Dor et al., JACC Cardiov Interv 2010

BIOPROTHESES AORTIQUES PERCUTANEES

INDICATIONS RAC serré symptomatique Suf<1 cm2; 0.5 cm²/m²; gradient>40 mmHg; Vmax>4 m/sec Intégration FEVG Patients contre-indiqués à la chirurgie conventionnelle Patients à haut risque chirurgical Euroscore ≥20% et/ou STS≥10 Si valeurs inférieures: comorbidités empêchant CEC, clampage aortique ou accès chirurgical du médiastin; - Aorte porcelaine; radiothérapie ou brûlures médiastinales - Déformation thoracique; comorbidités multiples. ESC-EAPCI-ESCTS guidelines; Eur Heart J 2009

MEDTRONIC COREVALVE Marquage C.E. Avril 2007

EDWARDS SAPIEN XT Marquage C.E. Août 2007

AUTRES PROTHESES > 20 concepts Auto-expansif Direct Flow Sadra Medical

QUEL BILAN AVANT TAVI ?

COMORBIDITES ET RISQUE OPERATOIRE Antécédents (Pontages) Fonction rénale (ClCr) Fonction respiratoire (VEMS) Artériopathie cervico-encéphalique Autonomie/Mode de vie Fonctions cognitives Espérance de vie>2 ans Euroscore≥20 % STS≥ 10 %

EXEMPLES Denied patient 77 years old female Comorbidities Previous CABG LVEF 45% Acute pulmonary oedema Euroscore 22% STS 12 % Limited autonomy Institution Selected patient 86 years old male Comorbidities Previous CABG LVEF 40 % Acute pulmonary oedema Euroscore 26% STS 13 % Generally active Living with his wife

ECHOCARDIOGRAPHIE

MESURE ANNEAU AORTIQUE Edwards SAPIEN: 18-25 mm CoreValve: 20-27 mm Discordance ETT-ETO ETO obligatoire (Timing optimal?) 21 mm

AUTRES PARAMETRES ECHOGRAPHIQUES Importance des calcifications valvulaires Fuite aortique associée Dimensions aorte ascendante (CoreValve) Dimensions des sinus de Valsalva Epaisseur pariétale VG FEVG Etat valvulaire global PAPS

ANGIOGRAPHIE INVASIVE

AORTOGRAPHIE SUS-SIGMOïDIENNE 40/43 mm 22/24 mm 26/29 mm 23/26 mm 15 mm 53/55 mm

ARTERIOGRAPHIE PERIPHERIQUE Pig tail 5F graduée; voie fémorale Anatomie Aorte abdominale Artères Iliaques et Fémorales communes: Diamètres (≥6 mm 18F; >8 mm 22F;>9 mm 24F) Calcifications Angulation Repérage de l’artère Fémorale Commune

SCANNER

ANGOSCANNER AORTE ASCENDANTE Calcifications valvulaires et aortiques Anatomie anneau aortique Dimensions Aorte ascendante Incidence optimale alignement cusps

ANGOSCANNER MEMBRES INFERIEURS Anatomie vasculaire Calcifications/ Tortuosités Diamètres artériels

CONTRE-INDICATIONS

Anneau aortique: <18 or >25 mm EDWARDS Sapien <20 or >27 MEDTRONIC CoreValve Bicuspidie: deploiement incomplet Calcifications valvulaires massives et asymetriques: compression ostium coronaire Racine aortique> 45 mm: 40 mm au dessus plan anneau MEDTRONIC CoreValve Thrombus apical VG Fuite aortique ≥ 3/4

EVOLUTION A COURT TERME

Insuffisance aortique

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE “Heart Team”: Equipe de cardiologie interventionnelle Equipe de chirurgie cardiaque et vasculaire Equipe d’anesthésie

CONCLUSION Stabilité du statut NYHA Absence de détérioration valvulaire : stabilité de la surface fonctionnelle absence d’élévation du gradient moyen pas d’IAo Résultat comparable pour les deux types de valve (FRANCE 2), sauf PM Dégénérescence à plus long terme : délai et type ?