SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE CHR METZ THIONVILLE Mme METZ FABIENNE, IDE 22/09/2018

Introduction 22/09/2018 DIALYSE : IRC terminale touche env 45000 personnes 2/3 en dialyse et 1/3 greffées Environ 7000 nouveau cas par an HD en centre depuis 1960 Domicile depuis 1964 Unités auto-dialyse depuis 1970 Unités médicalisées depuis 2002 OBJECTIF : Compenser la perte de la fonction rénale CONCEPT : Mise en contact du sang du patient avec un liquide (dialysat) de composition déterminée, au travers d’une membrane semi-perméable 22/09/2018

RAPPEL DES FONCTIONS RENALES DEFINITION IRC= altérations irréversibles des fonctions exocrines et endocrines du rein, due à des lésions anatomique. 22/09/2018

FONCTIONS EXCRETRICES Elimine les déchets (urée, médicaments…) Elimine les liquides en excès Régule l’équilibre acido-basique (pH) Régule le taux d’électrolytes ( Na, K+, Ca2+…) 22/09/2018

FONCTIONS SECRETRICES Régule la TA ( système rénine angiotensine) Régule la production de GR (EPO) Régule l’absorption de calcium (transforme vit D  active) 22/09/2018

Baisse EPO = anémie, asthénie SYNDROME UREMIQUE Quand 75% est atteint Baisse EPO = anémie, asthénie Baisse diurèse = surcharge hydrosodée, HTA, oedèmes, décompensation cardiaque Athérome accéléré ( favorisé par HTA) = accidents ischémiques coronariens, avc 22/09/2018

Baisse synthèse Vit D = hyperparathyroïdie, ostéomalacie Troubles digestifs nausée, vomissements, inappétence pour les viandes, gastrite Troubles endocriniens= hypercholestérolémie hypertriglycéridémie, aménorrhée, impuissance Crampes nocturnes, paresthésie Prurit, sécheresse cutanée, dépilation 22/09/2018

On parle d’IRC quand clearance à la créatinine < à 80ml/min Clearance à la créatinine = nombre de ml de plasma que le rein peut épuré en 1 min 22/09/2018

LES ABORDS VASCULAIRES Une bonne voie d’abord = une bonne dialyse BUT ET PRINCIPES LA FAV LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL LE SHUNT DE THOMAS LES SIGNES DE COMPLICATIONS D’UNE FAV L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV 22/09/2018

BUT ET PRINCIPES BUT Création d’une voie d’accès vasculaire dont le débit doit être suffisant pour assurer une épuration efficace. PRINCIPE Abords permanents : FAV (1966) Pontages artério-veineux (1969) Abords temporaires : Cathéters fémoraux (1961) Cathéters centraux tunnellisés (jugulaire interne 1983) 22/09/2018

II. LA FAV Intervention sous anesthésie (locale, loco régionale ou générale) consistant à anastomoser au niveau de l’avant bras ou du bras une artère et une veine située à proximité afin d’obtenir un débit artérialisé (réalisé de préférence sur le bras non dominant Accès vasculaire de choix : ▪ Débits sanguins les plus élevés ▪Taux de recirculation les plus bas ▪ Plus faible taux de complications 22/09/2018

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III. LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX Interposition d’une prothèse entre une veine et une artère quand une FAV n’est pas réalisable Prothèse autologue Prélèvement d’une veine du patient (veine saphène interne) Prothèse hétérologue Bio prothèse: Veine bovine modifiée Prothèse synthétique (GORETEX ) La sténose (rétrécissement) est la complication inéluctable : Précoce (un an), à dépister par doppler avant la thrombose, traitée par angioplastie Surveillance des débits sanguins et signes cliniques 22/09/2018

IV. LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL Voie jugulaire: sous anesthésie locale Solution d’attente : Dialyse non programmée Dysfonctionnement de l’abord vasculaire habituel Transfert de technique ( DP ou transplantation) Solution définitive : Epuisement des sites anatomiques Sujet âgé Pronostic vital menacé Risque infectieux et thrombotique lié au port au long terme Le personnel soignant doit être formé et doit respecter les protocoles de manipulation, les conditions d’asepsie rigoureuse sont permanentes et la surveillance des cathéters et de l’aspect cutané est primordiale. 22/09/2018

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V. LE SHUNT DE THOMAS C’est un tube en silicone fixé sur les vaisseaux fémoraux, qui est extériorisé et qui forme une boucle au niveau de l’aine. Le flux sanguin est continu, permet une bonne dialyse mais très rare aujourd’hui. 22/09/2018

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VI. LES SIGNES DE COMPLICATION D’ UNE FAV Diminution de l’intensité du thrill ou du souffle à l’auscultation Difficultés des ponctions, hématomes Débits sanguins diminué ou irrégulier pendant la séance Augmentation du temps de compression des points de ponction Augmentation de la pression d’aspiration : chute du débit artériel Augmentation ou variation de la pression veineuse ROLE ESSENTIEL DE L’IDE : Informer le médecin quand : Problème au moment des ponctions Anomalie du débit sanguin Durée de la compression nécessaire en fin de séance État local 22/09/2018

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VII. L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV Est réalisé avant la ponction : L’interrogatoire du patient : douleur, paresthésies, saignements, durée de compression L’inspection : aspect de la peau et du membre, points de ponctions, dilatations veineuses La palpation : thrill et battement L’auscultation : souffle continu 22/09/2018

EDUCATION Une fav permet toute sorte d’activité ( une protection peut être nécessaire ex jardinage = porter des gants) Le patient doit la surveiller, il participe à son traitement, et doit donc être éduqué. 22/09/2018

Sentir le thrill, surveiller l’aspect Attention aux travaux manuels, protéger le bras par des gants Ne pas interrompre le flux sanguin avec une montre trop serrée ou en dormant Lui apprendre à comprimer seul si possible lui donner le matériel nécessaire car peut saigner entre les séances 22/09/2018

Avoir une hygiène suffisante pour éviter infection Savoir dire aux professionnels de santé ni TA ni injections ni prise de sang sur ce bras . ( idem pour prise de sang autre bras et sur la main) Appel au service si moindre problème douleurs, écoulement, rougeur, température ne jamais attendre. 22/09/2018

Pansement occlusif veiller à ce qu il soit toujours bien fermer Pour les cathéters : Hygiène ++ Pansement occlusif veiller à ce qu il soit toujours bien fermer Utiliser des pansement imperméable pour permettre douches Si température appel service Ne pas l’utiliser comme voie d’abord si hospitalisation ou injections 22/09/2018

L HEMODIALYSE DEFINITION PRINCIPES PHYSICO CHIMIQUES MATERIEL EN PRATIQUE COMPLICATIONS 22/09/2018

Définition Traitement de suppléance pour les patients insuffisants rénaux. Technique d’épuration rénale dans laquelle des échanges de solutés et d’eau sont réalisées entre le sang du malade et le dialysat a travers une membrane semi perméable. Ceci nécessite 1 CEC, 1 dialyseur ou rein artificiel, 1 abord vasculaire adapté, 1 traitement d’eau. 22/09/2018

Principes physico-chimiques La diffusion ( par conduction) Transfert passif de substances à travers une membrane semi perméable sans passage de solvant (eau). Transfert par différence de concentration de chaque côté De la + concentrée ( ex urée et créat dans le sang) vers la – concentrée ( non présent dans le dialysat) Les échanges s’arrêtent lorsqu’il y a équilibre 22/09/2018

L’ultrafiltration ( par convection) Passage de l’eau et des substances dissoutes par influence d’une pression. Il y a une différence de pression hydrostatique de chaque côté de la membrane semie-perméable ( PH+ dans le sang et PH- dans le dialysat. Cette différence de pression s’appelle PTM. 22/09/2018

Le matériel Le générateur C’est la machine à CEC qui effectuera la séance de dialyse et qui fabrique le dialysat . Dialysat: solution hydro-electrolytique dont la composition est très proche du liquide extra-cellulaire normal . Le dialysat est fabriqué a partir d’eau osmosée et de concentrés acide et bicarbonate 22/09/2018

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L’hémodialyseur ou rein artificiel C’est une membrane semi perméable disposée de telle sorte qu’elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule et un compartiment externe dans lequel le dialysat circule en sens inverse. 22/09/2018

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Acide et bicarbonate Acide contient divers ions à différentes concentration (ex le glucose, le potassium, le calcium) Bicar pour les ions bicarbonates qui assureront le tampon ( irc sont toujours en acidose) 22/09/2018

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La machine les mélange avec l’eau osmosée qui arrive à la machine et cela donne le dialysat, que l’on branche sur le rein par 2 cannes  22/09/2018

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Les lignes Ligne artérielle (rouge) qui va du patient au rein artificiel en passant par une pompe à sang qui tourne pour  « faire avancer » le sang. Ligne veineuse (bleue) qui redonne le sang épuré au patient en passant par un piège à air 22/09/2018

En pratique Préparation Montage du circuit sur la machine Vérification des prescriptions médicales (rein, dialysat...) Purge du circuit avec sérum physiologique et héparine ( pour éliminer air et microparticules résiduelles dues à la stérilisation) 22/09/2018

Patient et prise en charge Poids sec C’est le poids de base ou poids idéal du patient déterminé par le médecin. A ce poids le patient n’est pas hypo ni hypertendu, n’est pas en surcharge hydrosodée. Ce poids doit être réévaluer régulièrement ( si meilleur appétit = bon poids) 22/09/2018

Se pèse, se lave le bras au savon doux Arrivée du patient Se pèse, se lave le bras au savon doux Prise de constantes: TA couchée et debout, température, état général Calcul perte de poids + ajout restitution 22/09/2018

Toujours masque à visière pour projection et gants stériles Branchement Toujours masque à visière pour projection et gants stériles FAV avant ponction vérification du thrill, de l’aspect, si problème signaler. Ponction veine puis artère, branchement des raccords et bien fixer avec sparadrap. 22/09/2018

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Brancher les raccords et fermeture occlusive. Cathéter habillage stérile, désinfection 3 temps, aspect de l’émergence . Brancher les raccords et fermeture occlusive. Connecter les raccords au générateur démarrer la pompe a sang, réaliser les injections d’héparine et fixer les tuyaux de manière à ce que le patient puisse se mobiliser. 22/09/2018

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Renouveler toutes les 1h30 à 2h. Relever tous les paramètres et noter sur la feuille de séance (pressions veineuses et artérielles, débit …). Renouveler toutes les 1h30 à 2h. 22/09/2018

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(Un patient aigu ou post coro sera surveillé plus régulièrement) Surveillance pendant la séance Prise régulière des paramètres, à adapter selon la clinique du patient. (Un patient aigu ou post coro sera surveillé plus régulièrement) Tension artérielle Relevé des pressions artérielles et veineuses Taux d’uf horaire et poids perdu On peut également devoir faire des soins comme des pansements, des vaccins... 22/09/2018

Préparer les injections selon PM Prendre TA et température Débranchement Préparer les injections selon PM Prendre TA et température Habillage stérile pour cathéters Arrêt de la pompe à sang, brancher raccord artériel sur un flex de sérum phy, remettre pompe en marche. Le flex sert à pousser le sang restant dans la tubulure et à le restituer au patient ( env 300 ml). 22/09/2018

Quand la tubulure est claire, arrêt de la pompe, et débranchement du raccord veineux, faire un circuit fermé en branchant le raccord sur un embout luer du circuit. Dépiquer le patient et faire compression des points, mettre pansement sec à garder 2 heures 22/09/2018

Noter dans dossier soins Rincer les branches du cathéter et hépariner selon PM, fermeture occlusive. Reprendre TA couchée et debout attention à l’ hypotension orthostatique Peser Noter dans dossier soins 22/09/2018

Complications Au branchement Hématome un niveau du point de ponction - vérification du thrill, prévenir médecin, changer le point de ponction quand possible Grosse croûte, parfois nécrotique  signaler au médecin, changer de point 22/09/2018

Emergence du cathéter sale, inflammatoire ou écoulement écouvillonage et pommade antibiotique Cathéter non fonctionnel, bouché actilyse sur PM ( fibrinolytique), rinçage des branches sérum physiologique . 22/09/2018

Peut aller jusqu’à la perte de connaissance et à l’arrêt cardiaque. Pendant la séance Chûte de tension due à une hypovolémie. Des signes avant coureur peuvent la prévenir, par exemple sensation de chaleur, baillement répétitif. Pas de ttt anti hta avant séances Mettre en trendelembourg, prendre TA, pause UF pendant quelques instants, flexer avec sérum phy. Peut aller jusqu’à la perte de connaissance et à l’arrêt cardiaque. 22/09/2018

Crampes musculaires dues à déperdition d'électrolytes. Vomissements : dus à une chûte importante du taux d’urée dans le sang, et/ou à une hypotension. Crampes musculaires dues à déperdition d'électrolytes. 22/09/2018

Hypoglycémie chez les patients diabétiques peu fréquent car il y a du glucose dans le dialysat mais peut quand même survenir. Dextro régulièrement chez les patients instables, ne font pas d’injections d’insuline avant les séances, collation si besoin. 22/09/2018

Augmentation des pressions : vérifier qu’il n’y ai pas d’obstacles sur les lignes coude circuit coincé par le patient, ou formation d’un caillot. Coagulation du circuit : si insuffisance d’héparine ou patient avec syndrôme inflammatoire (donc hypercoagulabilité) se traduit par une augmentation des pressions veineuses et une impossibilité de rendre le sang au patient. 22/09/2018

Arrêt de la pompe et compression si besoin. Débrancher, prévenir médecin, remonter un nouveau circuit, prévoir NFP prochaine séance, voir augmenter les doses d’EPO fin de séance. Débranchement accidentel si lignes mal fixées ou patient qui se débranche volontairement. Problème=pas d’alarme dans ce cas Arrêt de la pompe et compression si besoin. 22/09/2018

Choc septique, frissons pendant séance >> hémocultures + prélèvement du dialysat + antibiotiques. 22/09/2018

 du point de ponction de la fav  de l émergence du cathéter hématome Abords vasculaires Infections  du point de ponction de la fav  de l émergence du cathéter hématome thrombose ou sténose ou coagulation de la fav cathéter non fonctionnel mauvaise position hypercoagulabilité 22/09/2018

UN DIALYSE EN SERVICE Se renseigner sur ses jours et horaires de séance, voir pour organisation avec le service. Se renseigner si régime alimentaire particulier. Surveiller ses apports hydriques (alimentation + perfusions) 22/09/2018

Protéger le capital veineux du patient Surveiller sa FAV ou son cathéter Transmissions écrites à l’équipe sur les soins les examens, les problèmes. Prévenir la famille, les visites sont possibles en dialyse. 22/09/2018

Ne pas hésiter à téléphoner en service d’épuration en cas de questions 22/09/2018

Complet par rapport au rôle propre de l’IDE CONCLUSION Dialyse = service technique++ mais beaucoup de relationnel et d’éducation. Complet par rapport au rôle propre de l’IDE Patient avec psychologie particulière, mais IRC est une maladie très contraignante ( dialyse, régime++) entraîne beaucoup de privation, et est définitive. 22/09/2018