( E.M.A.S.S.P ) du CHU d’ANGERS Douleur et soins palliatifs : Actualités et nouveautés thérapeutiques 2017 Dr HUBAULT Philippe Médecin responsable de l’Équipe Mobile d’Accompagnement en Soins de Support et Palliatifs ( E.M.A.S.S.P ) du CHU d’ANGERS PhHubault@chu-angers.fr

LA DOULEUR

Préalables (1) Le soulagement de la douleur est devenu un DROIT Art. L. 1110-5.du code de la santé 4 mars 2002  - « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Préalables (2) La douleur est utile  Lorsque le message est reçu, la douleur doit être soulagée Le meilleur traitement d’une douleur : traiter sa cause (traitement étiologique)

Préalables (3) La douleur peut être très complexe et nécessite une évaluation rigoureuse. Cette évaluation est nécessairement multiprofessionnelle

Évaluation de la douleur Refuser la simple constatation: -il a mal -il est mal Exiger une évaluation précise

Évaluation de la douleur Quand? Comment? Combien?

Echelles d’évaluation de la douleur Autoévaluation numérique,verbale simple,EVA DN 4 Hétéroévaluation Algoplus,Doloplus,San Salvadour

EVALUATION DE L’EFFICACITE RENDRE LA DOULEUR SUPPORTABLE FAIRE DISPARAÎTRE LA DOULEUR

EVALUATION DES EFFETS SECONDAIRES Somnolence Constipation

Les traitements de la douleur

TRAITEMENTS TOPIQUES Lidocaine-prilocaine (Emla® ) gel ou patch Lidocaine (Versatis® ) Capsaicine (Qutenza® ) Chlorhydrate de morphine en application locale Chlorhydrate de morphine 10 mg dans 8 gr d’Intrasite gel® (ou Purilon gel® ou Urgo-hydrogel®) * Malgorzata Krajnik and all ;Potential uses of topical opioids in palliative care ;PAIN 80 (1999) 121-125

DOULEURS NEUROPATHIQUES Anticonvulsivants rapides diazépam : Valium® , valproate de sodium : Depakine® Anticonvulsivant retard prégabaline : Lyrica® Antideprésseurs duloxetine : Cymbalta® amitriptyline : Laroxyl® , clomipramine : Anafranil® Topiques , neurostimulateur transcutané,  « palier IV » Tapentadol : Palexia® , Nucynta®

DOULEURS NEUROMUSCULAIRES Toxine botulique (Botox ®) -spasmes,spasticité AMM en France -migraines chroniques AMM USA 2010 , Royaume Uni 2012

« GATE CONTROL » Physiothérapie -massages -applications de chaud,de froid Acupuncture,Electro-acupuncture T.E.N.S

T.E.N.S (stimulateur électrique trans-cutané)

DOULEURS A MEDIATION« MAGNETIQUE » IRM FONCTIONNELLE DOULEURS NOCICEPTIVES STIMULATION MAGNETIQUE EXTRA-CORTICALE

TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES

Traitements SYMPTOMATIQUES

Techniques non pharmacologiques Physiques Massage de confort Physiothérapie Chaud/froid Neurostimulation (TENS) Psychophysiologiques Distraction,musicothérapie respiration Relaxation, sophrologie,yoga….. Hypnose Environnement Diverses Aromathérapie

Relation avec le patient Et…. Relation avec le patient Écouter, observer Information, explications Installation (patient, soignant) Savoir passer la main! Savoir s’arrêter si le soin est douloureux

DOULEURS NOCICEPTIVES Traitements symptomatiques M.E.O.P.A (Kalinox®,Entonox®,Antasol®,Medimix®..) Nefopam (Acupan®) Paliers de l’OMS

palier III de l’OMS (Chlorhydrate et sulfate de morphine ) Oxycodone (Oxynorm® , Oxycontin® ) Oxycodone/Naloxone (Targin® ,Targinact ®) Hydromorphone (Sophidone®) Chlorhydrate de méthadone (Méthadone® ) Tapentadol (Palexia ® , Nucynta®) Fentanyl patch (Durogesic®,Matrifen®….) Fentanyl transmuqueux (Actiq®,Effentora®,Abstral®,Breakyl®, Instanyl®,Pecfent®,Recivit®) * Poulain Ph and all :Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse ; Douleur analg. (2012) 25:102-117 *Caraceni Au : EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR THE USE OFOPIOID ANALGESICS IN THE TREATMENT OF CANCER PAIN: THE 2011 EAPC RECOMMENDATIONS

SOULAGEMENT DES ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Intensité de la douleur Intensité du traitement 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2006 .Ph HUBAULT)

SOULAGEMENT DES ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Intensité de la douleur Intensité du traitement 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2006 .Ph HUBAULT)

SOULAGEMENT DES ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Intensité de la douleur Intensité du traitement 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2008 .Ph HUBAULT)

Intensité de la douleur Intensité du traitement de fond Niveau III , durée 4 h :Oxynorm® durée 8 à 12 h : Oxycontin® Intensité de la douleur Intensité du traitement de fond Iintensité du traitement des accès 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2008 .Ph HUBAULT)

Intensité de la douleur Intensité du traitement de fond Iintensité du traitement des accès 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2008 .Ph HUBAULT)

Niveau III , durée 1 h :fentanyl transmuqueux Intensité de la douleur Intensité du traitement de fond Iintensité du traitement des accès 0 H 8 H 12 H 20 H 24 H (FMC 2008 .Ph HUBAULT)

Douleurs de constipation Prévention Lavements Methylnaltrexone (Relistor ® ) Naloxegol (Moventig ® )

CLASSEMENT DES DOULEURS -douleurs chroniques -douleurs aigues -douleurs provoquées (induites)

MECANISMES DE TRANSMISSION -mécanique -électrique -magnétique

TYPES DE DOULEURS Exces de nociception (organiques ) Neuropathiques Neuromusculaires psychogenes

« DOULEURS PSYCHOGENES » A prendre avec respect Incontournables (voies de la douleur au niveau thalamique) Effet placebo

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DOULEURS COMPLEXES SOUFFRANCE

II Les composantes de la personne humaine A) Organique B) Psychologique C) Existentielle , Culturelle D) Socio familiale

Code de la santé publique Loi du 4 Mars 2002 Article 1111,4

on me tue : euthanasie / meurtre / assassinat Soins Ce qu ’il doit être Consentement aux soins Ce qu ’il ne doit pas être Acharnement Abandon Suicide / Euthanasie on me tue : euthanasie / meurtre / assassinat Je me tue : suicide et suicide médicalement assisté

Loi Leonetti 25 avril 2005 Loi Leonetti Claeys 2016

Soins palliatifs Tout ce qui reste à faire , quand « il ne reste plus rien à faire »

Soins palliatifs « Tenter d’humaniser l’inhumain »

Classification des soins -Soins terminaux -Soins palliatifs -Soins de support -Comprehensiv care

Elle doit être pluridisciplinaire: c’est un travail d’équipe Conclusion 1 La prise en charge de la personne douloureuse et/ou en soins palliatifs est souvent complexe. Elle doit être pluridisciplinaire: c’est un travail d’équipe

Conclusion 2 Anticiper Prescriptions Anticipées Personalisées (PAP) ( Présever Aussi les Partenaires !)

Quelques sites Société française d’étude et de traitement de la douleur: www.sfetd-douleur.org Centre national de ressource sur la douleur www.cnrd.fr www.pediadol.org Société européenne de soins palliatifs eapc@eapcnet.eu