Les dysfonctions thyroïdiennes Dr Jean Palardy, Médecin endocrinologue 16 mars 2018

Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Objectifs Interpréter le bilan thyroïdien anormal et savoir quand demander les tests Réviser l’hyperthyroïdie subclinique, la thyrotoxicose et les traitements associés Préciser la conduite de l’hypothyroïdie subclinique et assurer son suivi Connaître les causes des thyroïdites et leurs traitements

Quelques souvenirs de la cellule thyroidienne

et d’autres souvenirs de l’axe H-H-T

Quelques notions de biochimie La T4 est liée à 99,97 % à la TBG, préalbumine et +/- albumine. LaT3 est liée à albumine et moins à TBG et préalbumine Le dosage de T4 et T3 libre diminue le risque des changements apportés par des conditions affectant les protéines (grossesse, plusieurs Rx, etc.)

Anomalies du bilan thyroïdien (non exhaustifs) TSH T4 libre T3 libre Diagnostic ↑ ↓ N ou  Hypothyr. primaire N Hypothyr. subclinique   Hyperthyr primaire Hyperthyr subclinique N ou  Hyperthyr. médiée par TSH N ou ↓ ↓ ou limite basse Hypothyr. centrale

Quand demander le dosage des anticorps anti-thyroïdiens? Anti-TPO : pas de routine, pour prédire la transformation d’une hypothyr. SC en forme clinique permanente Anti-TSH R : alternative à la captation, pour prédire la rémission si Tx avec anti-thyroïdien, hyperthyroïdie lors d’une grossesse et prédiction du risque du BB Anti-TG : suivi du cancer de la thyroïde avec la TG

Exemple de médicaments affectant le bilan sans dysfonction Anomalies Médicaments  TBG Œstrogène, tamoxifen ↓ liaison T4 avec TBG Salicylate, furosémide, héparine  Clearance de la T4 Carbamazépine, phénytoin TSH Glucocorticoïde ↓ T4 → T3 Glucorcoticoide, amiodarone*(attention), propanolol, nadolol

Cas clinique Patiente de 52 ans. Diabète 2 bien contrôlé depuis 2 ans. M.A. : bouffées de chaleur, épuisement, dyspnée par épisode. Histoire d’ de volume de la thyroïde dans le passé.

Cas clinique (suite) Examen : Pouls : 88/min,régulier. Yeux : hyperhémie. Petit goitre irrégulier et non compressif LABOR. : TSH = 0,15 , T4 libre : 17,5 , T3L =N A1C = 7,2

Questions Que ferez-vous pour appuyer votre diagnostic ? Quelle étiologie est plausible chez cette patiente ? Quels sont les risques associés à cette maladie ? Doit-on traiter cette patiente ?

Manifestations de la thyrotoxicose(1) Manifestations adrénergiques Palpitations et arythmies 10 – 20 % de fibrillation auriculaire ( FA ↑ 10-40 % embolie artérielle) Tremblements Asynergie oculo-palpébrale Manifestations hypermétaboliques Perte de poids Intolérance à la chaleur Dyspnée

Manifestations de la thyrotoxicose(2) Manifestations mixtes Faiblesse musculaire Manifestations autres Hypogonadisme par hausse de SHBG et  de la testo→œstrogène (gynécomastie) Labilité émotionnelle, anxiété, insomnie Manifestations pathognomoniques de la maladie de Graves Orbitopathie Dermopathie de Graves (myxoedème prétibial)

Hyperthyroidie sub-clinique: définition TSH < 0,4- 0,5 avec T4 libre et T3 N Peut avoir une symptomatologie frustre Plus fréquent avec  âge, fumeur, femme et zone de déficit en iode Doit être répété à 1-3 mois d’intervalle pour confirmer le diagnostic (souvent transitoire : 40-60 %)

Hyperthyroïdie subclinique: causes les plus fréquentes Exogène : Prise de lévothyroxine (but parfois dans les néoplasies de la thyroïde) Endogène : Goître multinodulaire Adénome fonctionnel Maladie de Graves Phase d’une thyroïdite

Hyperthyroidie subclinique: causes à éliminer 1 er trimestre de la grossesse (peut être considérée comme « physiologique ») ou autres causes avec beaucoup -HCG ↓ TSH sans hyperthyroidie Corticothérapie à dose supra-physiologique ou dopamine (SI) Hypothyroidie centrale

Tests suggérés pour rechercher une cause d’hyperthyroïdie Scintigraphie et captation iode radioact. Dosage anticorps TSH récepteur surtout si scintigraphie non contributive (si + = maladie de Graves) Échographie parfois, mais scintigraphie plus discriminante (doppler : différence entre thyroïdites ou Graves)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (1) Amélioration spontanée de 40 à 60 % après un 1 an (surtout TSH 0,1 à 0,5) Le plus grand risque est l’apparition d’une hyperthyroïdie clinique : 0,5 à 8 % / an selon les études ( 2X plus si TSH  0,1)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (2) Osseuses :  résorption,  fracture, plus corticale (poignet) que trabéculaire (lombaire) Cardiovasculaires :  FA (surtout si  60 ans),  tachycardie sinusale,  ESSV,  tolérance à l’effort  risque de démence ? (si âge avancé)  mortalité ? si  âge et forme endogène avec T3 limite supérieure de la N

Qui doit-on traiter ? (patient à faible risque de complications) Si TSH  0,1 et Sx hyperthyroïdie ou foyers d’hypercaptation sur scintigr. Si TSH > 0,1 à 0,5 : observation TSH ,T4 libre, T3 q 6 mois si observation

Qui doit-on traiter ? (patients à haut risque de complications) Exemple de FR: > 65 ans, arythmie cardiaque, femme en post-ménopause avec ou à risque d’ostéoporose. Si TSH  0,1 Si TSH entre 0,1-0,5 : si maladie cardiaque, densité osseuse , zone(s) de captation  Observation parfois si déjà ß-bloqueur ou anti-résorptif et TSH 0,1-0,5 ??

Zone d’augmentation de captation à la scintigraphie

Traitement : avec quoi ? (1) Si observation : Bilan thyroidien aux 6 mois Densité osseuse aux 2 ans Vitamine D et/ou calcium si post-ménopause

Traitement : avec quoi ?(2) (même que hyperthyr clinique) -Bloqueur si symptômes Thionamides ou iode radioactif selon la pathologie, l’âge, la présence de foyers d’hypercaptation, la durée du traitement, le choix du patient, etc. La chirurgie peut être un bon choix pour goitre MN et adénome toxique

Anti-thyroïdiens de synthèse Métimazole de loin préférable à Propyl (sauf grossesse) Durée assez longue ( 20 heures intra-thyroidien) = dose quotidienne Faire attention :  GB , ictère, hépatite (+ Propyl), vasculite anca (Propyl)

Anti-thyroïdiens de synthèse Dose En général 10 à 15 mg de Méthimazole suffisent Si gros goître, 30 mg die Euthyroïdie en 6 semaines en moyenne Shirozu A et al. J Clin endocrinol Metab. 1986;63:125

Anti-thyroïdiens de synthèse Succès à long terme 40 % de rémission en Amérique du Nord (15 à 80% selon les études!) Durée idéale de traitement 18 mois (ad 24 mois) Succès plus grand Femme > 50 ans Petit goitre Hyperthyroïdie légère Arrêt du tabac

Iode radioactif Doses (possibilités) Taux de succès Objectif hypothyroïdie: haute dose Moins de récidive (TSI) Hypothyroïdie fréquente de toute manière Taux de succès 85-90 % au premier traitement Effet d’un pré-traitement avec ATS Résistance avec usage antérieur de PTU Pas d’effet du méthimazole cessé 4 jours avant Tx Andrade VA et al. J Clin endocrinol Metab. 2001;86:3488

Iode radioactif (faire attention) Ophtalmopathie I131 peut aggraver ou induire une ophtalmopathie chez environ 15 % des patients Prednisone 0,4-0,5 mg/kg débuté dans les 72 heures du traitement pour un mois avec sevrage sur 2 mois peut prévenir l’ophtalmopathie si risque (ex: fumeur et proptose ou chémosis)

Chirurgie INDICATIONS Gros goitre et compression hyperthyroïdie sévère et impossibilité de cesser ATS pour procéder à l’I131 Présence d’un nodule suspect Ophtalmopathie active Refus des autres modalités de traitement (peur d’iode 131, allergie aux anti-thyroïdiens)

Cas clinique Femme de 64 ans Se plaint de fatigue et anxiété Difficulté à perdre du poids EX : Thyroïde régulière, à la limite de la normale

Cas clinique - Labo TSH = 7,5 mU /L T4 libre = 12,5 pmol/l ( N : 10-20) Cholest T = 5,69 mmol/l LDL = 3,62 mmol/l HDL = 1,28 mmol/l

Critères de diagnostic de HSC TSH > limite supérieure de la N (4-5) avec T4 libre N mais Peut avoir des Sx non spécifiques de l’hypothyroïdie

Période de récupération d’une maladie non thyroïdienne. Causes d’augmentation de la TSH (non associées à hypothyroïdie persistante) Période de récupération d’une maladie non thyroïdienne. Pic anormal de TSH, fin de soirée Dans la 2e phase d’une thyroïdite Variabilité de laboratoire Insuffisance surrénalienne Tumeur à TSH

Étiologies de HSC Thyroïdite auto-immune (Hashimoto) Thérapie d’une hyperth. antérieure Remplacement inadéquat en thyroxine Phase tardive d’une thyroïdite subaiguë  : amiodarone, lithium, Préparations à base d’iode

Épidémiologie de HSC Prévalence dépendante de l’âge, plus fréquente chez F. NHANES III (16500) : 4,3 % Grossesse  2-2,5 % ( TSH  3 dans 2e-3e trimestre) 50-60% ont des anti-TPO +

Évolution de HSC Étude de Whickham : 1877 adultes, suivi de 20 ans . Évolution vers hypothyroïdie clinique = 4,3 % /an si TSH  et anti-TPO + Selon l’ensemble des études: 33-55 % sur 20 ans

Risques de l’HSC Sx non spécifiques et neuropsychiatriques Effets sur les lipides (études discordantes)  événements C-V et mortalités C-V ( TSH  10) Difficulté à corriger une anémie ferriprive Si grossesse : avortement spontanée, bébés de petit poids,  QI ?

Que doit-on faire avant de traiter ? Reprendre le bilan (TSH/T4 libre) Éliminer les causes non thyroïdiennes d’ de TSH ( faire TSH 1-3 mois plus tard si doute persiste). Dosage anti-TPO (?)

Qui doit-on traiter ? (suggestions si HSC) Si TSH > 10 Si TSH  10 avec goître, symptômes ou maladies autoimmunes Si TSH  10 et anti-TPO + Si TSH  (3-4) durant la grossesse, ou dysfonction ovarienne et infertilité Si surveillance : TSH q 6-12 mois

Suivi du patient traité (suggestions si HSC) BUT = normalisation de la TSH. ( si jeune : 0,5-2,5, si  70, 3-5) Faire bilan 6-8 semaines après changement de la dose (4 semaines si grossesse). Si MCAS : débuter avec thyroxine 25 mcg à 50 mcg die. Lorsque TSH optimale = bilan annuel

Facteurs pouvant augmenter les besoins en levothyroxine Grossesse ou ↑ œstrogène Gain de poids Médicaments : calcium*, fer*, sucralfate, omeprazole, sertroline, carbamazépine, etc. Gastro-intestinale: céliac, gastrite auto-immune Non-compliance Syndrome néphrotique

Suivi pour ajustement du lévothyroxine TSH aux 4-6 semaines (pas plus souvent) T4 libre rarement nécessaire (sauf hypothyr centrale, parfois suivi néo) Dans le suivi de la néoplasie thyroïdienne, ne pas diminuer la LT4 sans avis de l’endocrinologue Parfois, mieux vaut prendre la lévothyroxine au coucher

Cas clinique Femme de 65 ans, d’Algérie, au Québec depuis 2 mois Pas de maladies antérieures Depuis 10 jours, douleur ++ au cou, fatigue, frilosité, palpitations EX : BEG, pouls  de 104/min, thyroïde sensible de 2X la normale, pas de masse, pas de fièvre

Échographie thyroide : ↓ flot vasculaire,  nodule ou masse Cas clinique (suite) Labo : TSH = 0,01, T4 L = 27,6, T3 libre = 6,2 , FSC : ↑ GB à 12 600, Hb = 109 Échographie thyroide : ↓ flot vasculaire,  nodule ou masse

Étiologies des thyroïdites (douloureuses) Thyroïdite sub-aigue (De Quervain): plusieurs ont eu IVRS avant Thyroïdite suppurative : bactérienne, plus chez enfant, traitement urgent (antibio IV et/ou chirurgie) Thyroïdite de radiation : 5-10 jours post-Tx I131 Thyroïdite Hashimoto : rare Thyroïdite post-trauma ou chirurgie

Étiologies des thyroïdites (non douloureuses) Thyroïdite silencieuse : 1-5 % des hyperthyroïdies Thyroïdite post-partum : 8-10 % des grossesses ( 1 an post-accouchement) Thyroïdite médicamenteuse: amiodarone*, lithium, interféron, immunothérapie Thyroïdite fibreuse (Riedel)

Évolution de la thyroïdite Ross DS. Uptodate. 2003

Tests diagnostics dans les thyroïdites Bilan thyroidien Échographie : ↓ flot, visualisation si masse Captation :  Scintigraphie : pattern ↓, hététrogène dans la phase hyperthyroïdie Aussi (parfois) :  sédimentation, ↑ CRP, ↑ GB,  Hb légèrement,  ALT

Tests diagnostics dans les thyroidites (2) Cytoponction sous échographie : important si masse, nodule, goître asymétrique et parfois pour confirmer la thyroïdite subaiguë Biopsie (pathologie) : rarement sauf si goître rapidement progressif et/ou compressif ( ex : Riedel)

Traitements de la thyroïdite subaiguë Bilan thyroïdien de contrôle aux 2-6 sem. Soulager la douleur : AINS (naproxen ou ibuprofen), si +++ : Prednisone 40 mg à ↓ assez rapidement Si Sx hyperthyr : ß-bloqueur Si Sx hypothyr. marquée : thyroxine de 50 – 100 mcg pour 6-8 semaines puis réévaluer dans 4-6 semaines

Traitements de la thyroïdite silencieuse Si Sx hyperthyr ou risque de FA: ß-bloqueur , bilan thyr aux 4-8 semaines Si Sx hypothyr. ou TSH  10 (?) : 50 à 100 mcg de lévothyroxine pour 3-6 mois.  ½ dose et doser la TSH 4-6 sem et essayer de cesser (bilan à faire) 20-30 % d’hypothyroïdie permanente associée à thyroïdite auto-immune et possibles récidives.

Période de questions