CANCER DE PROSTATE Tumeur maligne de la glande prostatique Adénocarcinome prostatique dans la majorité des cas

Epidémiologie 1er cancer de l’homme après 50 ans 10% des causes de décès par cancer chez l’homme et 2ème cause de mortalité par cancer en France Prévalence de 35/100000 et mortalité de 9000/an 26000 nouveaux cas par an en France Fréquence du diagnostic en fonction de l’age 10% à 50 ans , 17% à 60 ans , 30% à 70 ans, 40% à 80 ans Aucun symptôme d’appel au stade curatif

Physiopathologie Développement dans la zone périphérique de la prostate (70% des cas) Extension vers la capsule prostatique, les vésicules séminales et le trigone vésical Extension générale : lymphatique Métastases viscérales et osseuses -Hormono-sensible : évolution freinée lors de la suppression de la testostérone.

Facteurs favorisants Mode de découverte Facteur hormonal : testostérone Le cancer de la prostate est androgéno-dépendant Facteurs raciaux Incidence : nord-américains > européens > asiatiques Facteurs génétiques Un ATCD de cancer de prostate dans la famille est retrouvé dans 20% des cas Mode de découverte Élévation du taux de PSA Troubles mictionnels Hématurie macroscopique

Métastases révélatrices Extension locorégionale (œdème des MI, phlébite, insuffisance rénale , RAU) Métastases révélatrices Douleurs osseuses Fractures pathologiques Compressions médullaires Métastases pulmonaires ou hématologiques Examen clinique TR +++ Examen général Examens complémentaires PSA Biopsies prostatiques sous échographie endo-rectale Scintigraphie osseuse et TDM

Classification TNM simplifiée Si PSA > 10ng/ml Scintigraphie osseuse métastases osseuses TDM abdomino-pelvienne  métastases ganglionnaires Classification TNM simplifiée T1 : tumeur non palpable (résection) T2 : tumeur palpable limitée à la glande (a et b) T3 : tumeur dépassant la capsule prostatique T4 : tumeur fixée ou envahissant les structures de voisinage N + ou – et M+ ou - Score de Gleason : basé sur l’aspect cytologique et histologique de la tumeur ( grade 1 à 5 )

Traitement Objectifs du traitement Réduction de la mortalité et de morbidité lié au développement local et général de la maladie Palliatif Prolonger la survie Retarder l’apparition des symptômes et des métastases Traiter les manifestations de l’envahissement loco-régional et général Sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un traitement curatif : homme jeune avec cancer localisé

Tumeurs cliniquement localisées : T1T2 N0M0 < 70 ans Prostatectomie radicale + curage ganglionnaire Voie sus pubienne, Voie périnéale, Coelioscopique Avantage : traitement curatif qui enlève toute la prostate Effets secondaires : impuissance et incontinence urinaire Ablatherm: ultrasons focalisés trans-rectaux Sonde trans-rectale Avantages: nécrose de la prostate, traitement itératif possible Effets secondaires: rétentions, impuissance, incontinence, fistules Radiothérapie externe (ou curiethérapie ) Doses de 60 à 80 Gy Avantage : moins agressif Effets secondaires : impuissance, incontinence, cystite radique, rectite radique, sténose urétrale 70 à 75 ans Radiothérapie externe Ablatherm > 75 ans Abstention et surveillance

Innervation de la prostate

IRM post-Ablatherm (loge de nécrose)

Tumeur localement avancée : T3N0M0 >70 ans ou espérance de vie < à 10 ans Asymptomatique = surveillance Symptomatique (dysurie) = traitement hormonal < 70 ans ou > 70 ans et espérance de vie > 10 ans Radiothérapie externe Hormonothérapie Tumeur avancée : T4 N0 ou + M0 ou + La réponse clinique à l’hormonothérapie ne va durer que 2 à 3 ans puis la tumeur va devenir hormono-résistante

Traitement hormonal Castration chirurgicale: ablation des 2 testicules Agonistes de la LHRH : agissent en augmentant la libération de LH aboutissant au bout de 15 jours à la diminution de testostérone par insensibilisation de l’hypophyse à la LHRH Leucoproréline ( Enantone LP® 11,25 mg 1 IM ou SC/12 semaines) Goséréline ( Zoladex® 10,8 mg , 1 implant SC /12 semaines) Effets secondaires : insuffisance hépatique sévère, gynécomastie, bouffées de chaleur , impuissance , asthénie Antiandrogènes : stoppent la pénétration de la testostérone dans les cellules testostérone-sensible Stéroïdiens et non stéroÏdiens Flutamide (Eulexine® 250 mg , 1cpx3/jour)

Echappement hormonal Modalité du traitement hormonal Nilutamide, cp de 50 mg et 150 mg ( Anandron® 1cpx3/j) Bicalutamide, cp de 50 mg ( Casodex® 1cp/j) Acétate de cyprotérone , cp de 50 mg (Androcur® 1cpx3/j) Effets indésirables : hépatite, gynécomastie, impuissance Modalité du traitement hormonal Traitement continus à vie ou discontinus séquentiels Blocage complet ou agonistes seuls Echappement hormonal Ré ascension du PSA Traitement de seconde ligne Oestrogènes à fortes doses : ST 52 en IV Estramustine (œstrogène + moutarde azotée) (Estracyt gél de 100 mg 4 à 6 /j) Chimiothérapies (Mitoxantrone, Taxanes…)

Traitement des complications Douleurs osseuses métastatiques Biphosphonates (Acide Zolédronique: Zométa®) Radiothérapie ( irradiation de 12Gy) Irradiation métabolique par strontium radioactif (Métastron) Obstruction cervico-prostatique Responsable de dysurie sévère et de RAU Hormonothérapie puis REUP Obstruction urétérale Envahissement pelvien entraînant un effet de masse venant comprimer ou envahir les uretères Corticothérapie puis dérivation rénale par sonde urétérale Compression neurologique Radiothérapie et corticothérapie Laminectomie chirurgicale

Surveillance et suivi Pronostic Examen clinique : TR et examen général Dosage du PSA Dosage de la créatinine, RP, écho abdominale, biologie hépatique Scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdomino-pelvien Pronostic Fonction du stade local Grade de la tumeur Présence de métastases

52 ans sans ATCD PSA = 5,2 ng/ml ECBU stérile A- TR B- PSA libre C- PSA de contrôle dans 6 mois D- PSA dans 1 an E- Biopsies de prostate sans attendre

PSA de contrôle 6 mois plus tard TR: cancer de prostate T3 PSA = 50 ng/ml Scinti. Osseuse: métastases Survie moyenne: 3 ans

79 ans. Bon état général. Troubles mictionnels minimes. TR non suspect 79 ans Bon état général Troubles mictionnels minimes TR non suspect PSA = 11 ng/ml A- Contrôle du PSA dans 6 mois B- Biopsies de prostate immédiates C- Traitement des troubles mictionnels D- Vous n ’auriez pas dû doser le PSA E- Surveillance simple