Enquêtes étiologiques (Analytiques) Dr SAADI Mohamed tayeb Hôpital Militaire Régional Universitaire de Constantine

Objectifs du cours Savoir - Décrire les principaux schémas d’enquêtes étiologiques - calculer et interpréter les mesures d’association dans: une enquête transversale une enquête de cohorte une enquête cas-témoins

Plan du cours I. Introduction II. étude transversale principe mesure d’association III. Etude de cohorte conduite pratique présentation des données interprétation

Plan du cours IV. Etude cas-témoins principe conduite pratique présentation des données mesure d’association V. Conclusion Bibliographie

I. Introduction

Définition de l’épidémiologie Etude de la distribution des maladies humaines ET des facteurs qui conditionnent leurs fréquences

Trois mots-clés Distribution : temps ,lieux , personnes Fréquence : incidence, prévalence, mortalité Facteurs : facteurs de risque , facteurs protecteurs

}} Selon les objectifs Distribution Études descriptives Fréquence Facteurs Études étiologiques

Types d’enquête Observation Expérience Essais thérapeutiques Epidémiologie descriptive Epidémiologie analytique Etude transversale Etude de Cohorte Etude Cas-témoins

Notion de risque 1- Signification Probabilité de survenue d’un événement de santé ( maladie, décés…) dans une population à un moment donné ou pendant un intervalle de temps donné suite à l’exposition à un ou plusieurs facteurs de risque (1) 2- Mesures de risque ou d’association pour établir clairement les définitions des mesures d’association on distingue plusieurs types de méthodologie d’enquête selon la chronologie du recueil des données et le type de comparaison effectuée (4). Enquête de cohorte Enquête cas témoins Enquêtes transversales

Enquêtes étiologiques d’observation Exposition (E) maladie (M) temps Transversale : E/M Cohorte : E M Cas-témoins: E M

II. Etudes transversale

Principe Mesure simultanée de l’exposition et de la maladie Calcule les fréquences de la maladie (prévalence) Compare la prévalence entre exposés et non exposés Calcule les fréquences de l’exposition Compare les fréquences entre cas et sains

Présentation des données Tableau de contingence 2X2 dans les études transversale Malades Non malades Total Exposées a b E1 Non exposées c d E0 M1 M0 T P1 = a / E1 P0 = c / E0

Mesure d’association Rapport des prévalences La position du RP par rapport à 1 donne le sens d’association La valeur du RP donne la force de l’association

Limites Pour qu’une cause soit établie, il faut prouver qu’elle précède l’effet. La séquence exposition – maladie est impossible à connaitre.

III. Etudes de cohorte

Définition d’une cohorte Groupe d’individu issu d’une population et suivis pendant une période de temps définie Cohorte ООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООООО Population

ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО t1 t2 t3 fin temps à la fin de la période de suivi ont peut calculer l’incidence

Enquête de cohorte ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО Enquête de cohorte Exposés ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООО Non exposés

ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООО à la fin de la période de suivi On peut 1. Calculer l’incidence dans chacun des groupes ET 2.comparer les incidences Exposés ОООООООООООООООООООООООООООООО ОООООООООООООООООООООООО Non exposés

Principe théorique Comparer le taux d’incidence observé dans une population exposée à un facteur de risque au taux d’incidence qui aurait été observé dans la même population si elle n’avait pas été exposée

Conduite pratique Identifier un groupe de sujets exposés Choisir un groupe comparable de sujets non exposés Suivre les deux groupes dans le temps pour détecter ceux qui développent la maladie Mesurer la fréquence de la maladie dans les 2 groupes Comparer les risques entre les groupes , exposés et non exposés

Présentation des données Tableau de contingence 2X2 dans les études de cohorte Malades Non malades Total Exposées a b E1 Non exposées c d E0 M1 M0 T Ie = a / E1 Ine = c / E0 Pour comparer le taux d’incidence entre le groupe exposé et le groupe non exposé en fait un test de χ2

Mesures dans une étude cohorte 1. Différence de risque: DR = Ie - Ine La différence de risque (DR) est un taux et traduit l’excès de risque encouru par les sujets exposés de développer la maladie par rapport aux sujets non exposés.

Mesures dans une étude cohorte 2.Risque Relatif (RR): Ie RR= Ine Si RR = 1 : pas d’excès de risque parmi les exposés Si RR > 1 : facteur de risque Si RR< 1 : protection

Mesures dans une étude cohorte Intervalle de confiance : Les exposés et les non exposés sont issus d’une population . La DR et le RR sont des variables aléatoires qui subissent des fluctuations d’échantillonnage . On calcule donc un intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) IC à 95% DR = DR x (1 ± (1,96 / √x²)) 1± (1.96/ √ X2) IC à 95% RR = RR

Interprétation Le RR est un nombre sans unité compris entre 0 et l'infini. Si RR = 1 ( la valeur 1 comprise dans l’ IC ), le facteur étudié est sans effet chez les cas Si RR > 1 (borne inferieur de l’IC > 1), le facteur étudié est un facteur de risque Si RR < 1  (borne supérieur de l’IC < 1), le facteur étudié est un facteur protecteur

Interprétation La position de RR par rapport à 1 donne le sens de l’association La valeur de RR mesure la force de l’association L’intervalle de confiance de RR donne le degré de signification

Exemple Considérons une cohorte de 2000 personnes parmi lesquelles 800 sont des fumeurs et 1200 des non fumeur. L’ensemble de la cohorte est suivi sur 20ans,periode durant laquelle 100 sujets développent un cancer du poumon . Parmi ceux-ci 90 sont des fumeurs et 10 des non fumeurs . On peut remplir le tableau comme suit Kc poumon Pas kc poumon Total fumeurs 90 710 800 Non fumeurs 10 1190 1200 100 1900 2000

Exemple Ie = 90 / 800 = 11,2 % Ine = 10 / 1200 = 0.8 % DR = 11.2% - 0.8 % = 10.4 % Les fumeurs ont un excès de risque de 10.4 % de développer le cancer du poumon par rapport aux non fumeurs RR = (90/800) / (10/1200) = 13.5 Le risque de cancer du poumon est 13.5 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non fumeurs

Inconvénients et avantages longue periode d’observation Très couteuse Perdu de vue Sujets nécessaire nombreux Volontariat indispensable Problème éthiques Avantages Moins de biais Ont peut determiner l’incidence de la maladie Le risque relatif peut etre calculer avec precision

IV. Etudes cas-témoins

Principe théorique Le principe des enquêtes cas-témoins consiste à comparer: La fréquence d’exposition à un facteur de risque chez des sujets malades à la fréquence d’exposition à ce facteur de risque chez des sujets non malades

Conduite pratique Identifier un groupe de malades (cas) et un groupe de non malades (témoins) Interroger les deux groupes rétrospectivement sur leurs exposition au facteur de risque Comparer la fréquence d’exposition chez les cas et les témoins

Principe des enquêtes épidémiologiques cas-témoins temps Échantillon de cas % exposés? population Comparaison statistique Échantillon de témoin % exposés? Collecte de données sur les nouveaux cas à venir

Présentation des données Tableau de contingence 2X2 dans les études cas – témoins Cas Témoins Total Exposés a b E1 Non exposés c d E0 M1 M0 T % d’exposition chez les cas a /M1 % d’exposition chez les témoins b / M0 Pour comparais la fréquence d’exposition entre les cas et les témoins en fait un test de χ2

Exemple Cas Témoins Total Exposés 120 1040 1160 Non exposés 40 1200 2200 2360 % E+ cas = 12O/160 = 75% % E+ témoins = 1040/2200 = 47.3% Χ2 = 46 ( DS) α = 5% ddl= 1

Mesures dans une étude cas-témoins Cote = probabilité de survenue d’un événement / la probabilité de survenue de l’événement opposé Cote d’exposition chez les cas   = a/c Cote d’exposition chez les témoins  = b/d Pour montrer la force de l’association, il suffit de diviser les cotes. On obtient ainsi un Odds ratio (OR) ou rapport des cotes OR= (a/c) /(b/d) = ad/bc

Mesure dans une étude cas-témoins Intervalle de confiance : Les cas et les témoins sont issus d’une population . L’OR est une variable aléatoire qui subit des fluctuations d’échantillonnage . On calcule donc un intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) On utilise la méthode de Miettinen : 1± (1.96 /√ X2) IC à 95% = OR

Interprétation L'OR est un nombre sans unité compris entre 0 et l'infini. Si OR = 1 ( la valeur 1 comprise dans l’ IC ), le facteur étudié est sans effet chez les cas Si OR > 1 (borne inferieur de l’IC > 1), le facteur étudié est un facteur de risque Si OR < 1  (borne superieur de l’IC < 1), le facteur étudié est un facteur protecteur

Interprétation La position de l’OR par rapport à 1 donne le sens de l’association La valeur de l’OR mesure la force de l’association L’intervalle de confiance de l’OR donne le degré de signification

Exemple On veut vérifier le rôle de la consommation de viande de mouton dans la survenue de toxoplasmose chez les femmes enceintes . On dispose de 80 femmes ayant contracter la toxoplasmose au cours de leurs grossesse (cas) et 80 femmes enceintes n’ayant pas contracter la toxoplasmose (témoins). La consommation de mouton pendant la grossesse a été notée et les résultats sont exprimés sur le tableau

Consommation de mouton Exemple Consommation de mouton Cas Témoins Total Oui 55 28 83 Non 25 52 77 80 160 % exposition 68.7 35 L’exposition a la consommation de viande de mouton est prés de 2 fois plus élevée chez les cas

Consommation de mouton Exemple Consommation de mouton Cas Témoins Total Oui 55 28 83 Non 25 52 77 80 160 OR = 55 X 52/ 25 X 28 = 4.1 L’Odds Ration signifie que le risque de contracter la toxoplasmose est 4 fois plus élevé chez les consommatrices de mouton La consommation de viande mouton est donc un facteur de risque de toxoplasmose chez les femmes enceintes

Inconvénients et avantages aventages Bien adapté pour étudier: Des maladies rares Plusieurs facteurs de risque Coût faible Rapidité d'exécution Echantillon de taille modéré inconvenients Non adaptée pour étudier: Des expositions rares Plusieurs maladies La séquence temporelle exposition-maladie Pas de calcul de taux d'incidence Biais de mémorisation et de sélection OR biaisé si prévalence élevé

Critères de causalité constance de l’association observée : reproductibilité force d’association spécificité de l’association cohérence chronologique gradient dose effet cohérence avec les connaissances biomédicales ( plausibilité biologique ) arguments expérimentaux

Conclusion - La notion de risque est très importante en Epidémiologie . - Elle se base sur les enquêtes épidémiologiques analytiques. - L’enquête de cohorte reste la plus précise - En pratique courante les enquêtes cas témoins et les enquêtes transversales sont les plus utilisées. - La réduction des problèmes de santé repose sur la prévention et nécessite donc une connaissance rigoureuse des risques encourus d’où l’intérêt des études de cohorte ( longitudinales )

Bibliographie Thierry ancelle ,statistique épidémiologie,Editions Maloine,Paris 2002 J . Bouyer et al épidémiologie ,principes et méthodes quantitatives .Editions INSERM,Paris,1993 F .Dabis,J. Druker ,A.Moren, épidémiologie d’intervention,Arnette, Paris,1992

Merci de votre attention