Chap 2- Système de protection sociale et assurance maladie Semestre 2

1- Les assurances en charge de la santé 1. 1- La protection sociale 1 1- Les assurances en charge de la santé 1.1- La protection sociale 1.1.1- Définition Protection sociale : Système de prévoyance collective qui permet aux individus de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux

Risques sociaux ? Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu ou de sa famille, en provoquant : une baisse de ses ressources et/ ou une hausse de ses dépenses

1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France Assurance (couverture) Mutualisation des risques (répartition) Solidarité nationale biens portants  malades Equité

1.1.3- Historique de la protection sociale en France Charité chrétienne 1789 système d’assistance publique et système de libre prévoyance 1905 secours public 1830 Système d’assurances sociales 1939 Sécurité Sociale 1945-1946 1967 Organismes nationaux : CNAMTS, CNAF, CNAVTS Pierre Laroque Objectif : un système de protection sociale unique, universel et autonome

1.2- La Sécurité Sociale 1.2.1- Risques et branches Maladie  Maternité Invalidité Accident du travail, maladie professionnelle Décès Famille Vieillesse L’Etat, les collectivités territoriales, Emploi (insertion et réinsertion professionnelle, chômage) Logement Pauvreté et Exclusion sociale Handicap Perte d’autonomie Protection Sociale

Organisation de la Sécurité sociale Sécurité sociale organisée selon le principe de la séparation des risques, eux-mêmes regroupés en Branches autonomes, chacune responsable de ses ressources et de ses dépenses Maladie Branche Maladie Maternité Invalidité Décès AT-MP Branche AT-MP Famille Branche Famille Vieillesse Branche Vieillesse

Caisses nationales, régionales, locales 1.2.2- Les régimes Sécurité Sociale Régime agricole (MSA) Régime général (59 Millions de bénéficiaires = 84%) Régime social des travailleurs indépendants (RSI) Toute personne qui ne dépend pas d’un autre régime Salariés agricoles Exploitants agricoles (7%) Commerçants , artisans Professions libérales (5%) Caisses nationales, régionales, locales Régimes spéciaux Agents SNCF Militaires de carrière Agents RATP Mineurs Agents EDF-GDF Fonctionnaire de l’Etat Agents collectivi. territoriales

3 domaines d’intervention : 1.2.3- Rôle des branches Branche Maladie Maladie Maternité Invalidité Décès 3 domaines d’intervention : prise en charge des dépenses santé programmes de prévention indemnités journalières si arrêt pension si réduction de la capacité de travail Capital pour le survivant prise en charge des examens pré et postnataux indemnités journalière si congé de maternité

Modalités de remboursement des dépenses de santé Tiers payant = pas d’avance de frais Partiel : sur la partie Sécurité sociale Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré)  cas des Affections de Longue Durée (ALD)

Loi de santé 2015 Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1er janvier 2016 Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1er juillet 2015) Conseil constitutionnel  uniquement la partie Sécurité sociale A suivre….

Maladie professionnelle Branche AT-MP Accidents du travail Accidents de trajets Maladie professionnelle Gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail : Indemnisation des victimes Fixation de la contribution des entreprises au financement En 2015 : 621 111 accidents du travail ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente 51 631 malades professionnelles 86 746 accidents de trajets 3,7 Mds imputés aux entreprises 2,2 Mds 800 Millions

Branche AT-MP : 2 axes d’actions Prévention des risques professionnelles Prévention de la désinsertion professionnelle Offre de formation pour diffuser les bonnes pratiques Intervention dès la conception de nouveaux locaux / lieu de travail réadaptation fonctionnelle rééducation professionnelle conception avec les entreprises des dispositifs d’évaluation et de prévention Incitations financières http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/missions/la-prevention.html

4 domaines d’intervention : Branche Famille 4 domaines d’intervention : Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales) accueil du jeune enfant (crèche..) accès au logement lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap  Universalité, mais arrêt du principe d’uniformité de certaines prestations

Versement des retraites  Système par répartition : Branche Retraite Versement des retraites  Système par répartition : Solidarité entre générations : Cotisation des actifs -> retraite des retraités Solidarité entre les différentes catégories socio-prof. et les sexes d’une même génération Autre domaine d’intervention : actions envers les personnes âgées fragilisées Information à tous les âges de la retraite Actions de prévention collectives Accompagnement des retraités fragilisés Adapter le domicile Logements intermédiaires

1.3- Les assurances maladie complémentaires Obligatoire depuis 2016 Complète le remboursement de la Sécurité sociale  selon le contrat choisi, possibilité de : tiers payant intégral (pas d’avance de frais) prise en charge des dépassement d’honoraires complément d’indemnités journalières si (incapacité temporaire) rente ou d’un capital en cas d’incapacité permanente 16

3 organismes d’assurance complémentaires Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif Mutuelles Contrat individuel Conditionné par l’appartenance à une classe ou à une profession Institutions de prévoyance Contrat collectif Activités généralistes d’assurances des biens, des responsabilités et des personnes Assurance privées calcul de prime en fonction du risque garanti et de sa probabilité de réalisation Soumises à la concurrence

1.4- Les minima sociaux 1.4.1- CMU et CMUc Couverture Maladie Universelle (CMU) créée en 1999 résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts auprès d’un régime particulier de la SS avance de frais puis remboursement 100% CMU complémentaire (CMUc) prise en charge à 100% - pas d’avance de frais titulaires du RSA et leur famille  accès automatique Sinon Ressources < seuil accordée pour 1 an

Attention Changement CMU supprimée à p. 1er janvier 2016  PUMa = Protection universelle maladie Objectif : « assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

1.5- L’aide sociale = Aide Médicale d’Etat (AME) Qui est éligible? S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire depuis plus de trois mois critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière Droits : prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, dispense d'avance de frais (tiers payant)

prestations en nature : remboursements de soins/ médicaments 2- L’équilibre financier de la branche maladie de la Sécurité Sociale 2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale Prestations sociales : prestations en nature : remboursements de soins/ médicaments prestations en espèces : « revenus de remplacement » Arrêt maladie - Invalidité Maternité AT-MP Décès Prestations de services sociaux : = Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux Ex: PMI

Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes Dépenses diverses Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations) Les transferts : opérations internes à la protection sociale Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes Les frais financiers (frais de la dette)

2.2- Sources de financement Cotisations sociales assises sur les salaires bruts (= revenus d’activité) elles sont : à la charge de l’employeur et à la charge du salarié Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale) CSG : Contribution Sociale Généralisée CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale http://www.senat.fr/rap/l03-059-3/l03-059-312.html

Taxes Transferts prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris ; TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées etc. Transferts En provenance de l’Etat (contributions publiques) En provenance d’autres régimes Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2016 http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france0.html

2.3- Les enjeux des dépenses de santé

3- Les grands modèles de protection sociale Financement socialisé Modèle beveridgien Modèle bismarkien Financement privé : Modèle d’inspiration libérale

Poor laws (malades, PA, enfants sans ressources) 3.1- En Angleterre 1795 1834 1942 Poor laws (malades, PA, enfants sans ressources) Peenhamland Act New poor laws Rapport Béveridge : 3U 3 U : universalité, uniformité, unité - Système généralisé de prestations sociales Financement par contributions forfaitaires Une prestation de même montant pour tous Service national de santé gratuit, service public unique sous l’autorité directe du gouvernement

3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck 3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents du travail, invalidité et vieillesse Système d’assurances sociales : - revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social - protection des travailleurs. - obligatoire, - fortement contrôlé par l'État, - gestion confiée aux partenaires sociaux - financement sur cotisations

3.3- Etats Unis: système d’inspiration libérale - Pas d’obligation d’assurance - Système mixte combinant : Assurance privée volontaire avec un grand nombre d’opérateurs en concurrence Mesures d’assistance publiques Pour les plus pauvres Pour certaines catégories de malades À partir d’un certain âge

Protection sociale = moyen de : Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale (source : Organisation internationale du travail) 39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays pauvres. 49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent aucune pension. seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe occidentale 3% au Moyen-Orient et en Afrique) Protection sociale = moyen de : lutter contre les inégalités, la pauvreté relancer la croissance

Quelle est l’utilité de la protection sociale? LE VOYAGE DE JOHN http://communication-securite-sociale.fr/prix-de-linnovation-de-la-54eme-promotion-de-len3s/