Statut de « cohabitant » Aspects : assurance indemnités Clara Arbesu, conseiller général – juriste Direction Réglementation et Contentieux Service des indemnités INAMI

Principales missions de l’assurance indemnités ? Introduction Principales missions de l’assurance indemnités ? Assurer un revenu de remplacement en faveur de l’assuré social (conditions d’ordre administratif et d’ordre médical à remplir) En cas d’incapacité de travail résultant d’une maladie à caractère non professionnelle ou d’un accident de vie privée Favoriser l’accompagnement et le soutien dans le cadre d’un trajet de réinsertion socioprofesionnelle Reprise progressive d’une activité adaptée à l’état de santé du travailleur (dérogation au principe de « cessation de toute activité » pour pouvoir prétendre à un revenu de remplacement) Suivi d’un programme de réadaptation professionnelle (d’une formation)

Cette assurance comporte deux régimes distincts: Introduction Cette assurance comporte deux régimes distincts: Un régime pour les travailleurs salariés Un régime pour les travailleurs indépendants Mais une notion de « cohabitation » applicable de la même manière aux deux régimes règles communes Textes juridiques: Articles 225, 226 et 226bis de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le statut de cohabitant dans l’assurance indemnités Le montant de l’indemnité d’incapacité de travail est (notamment) fixé en fonction de la situation familiale de l’assuré social

1. Régime des travailleurs salariés Durant la 1ère année, la situation familiale n’a en principe pas d’impact sur la fixation du taux d’indemnisation L’assuré social perçoit 60% du salaire brut plafonné (du dernier jour du 2e trimestre civil précédant celui du risque), quelle que soit sa situation familiale A ce stade, la notion de « cohabitation » n’intervient donc pas pour la fixation du montant de l’indemnité d’incapacité de travail Nuance A partir du 7ème mois de l’incapacité de travail, des montants minima sont garantis. Il s’agit de montants forfaitaires qui varient (notamment) en fonction de la situation familiale .

1. Régime des travailleurs salariés A partir de la 2ème année, la situation familiale a un impact sur la fixation du taux d’indemnisation: interviennent alors les notions de « personne à charge, isolé et cohabitant » Ces notions sont définies aux articles 225 à 226bis de l’arrêté royal du 3 juillet 1996. Si considéré comme travailleur ayant personne à charge Si considéré comme travailleur isolé (ou assimilé) Si considéré comme travailleur cohabitant L’assuré social perçoit 65% du salaire brut plafonné (du dernier jour du 2e trimestre civil précédant celui du risque) L’assuré social perçoit 55% du salaire brut plafonné (du dernier jour du 2e trimestre civil précédant celui du risque) L’assuré social perçoit 40% du salaire brut plafonné (du dernier jour du 2e trimestre civil précédant celui du risque)

2. Régime des travailleurs indépendants La situation familiale de l’assuré social est prise en considération dès la 1ère année d’incapacité de travail pour déterminer le montant de l’indemnité applicable Les indemnités d’incapacité de travail octroyées en faveur des travailleurs indépendants sont des montants forfaitaires qui varient (notamment) selon la qualité de l’assuré social. Autrement dit, selon qu’il ait la qualité de personne à charge, isolé ou cohabitant. Ici, on ne parle donc plus de « taux d’indemnisation », comme pour le régime des travailleurs salariés, mais bien de montants forfaitaires alloués (notamment) en fonction de la situation familiale. Montants forfaitaires durant la 1ère année d’incapacité de travail

3. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités Lorsque la notion de « cohabitation » constitue un des éléments déterminant la fixation du montant de l’indemnité d’incapacité de travail…

3. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités Dans la ligne du temps, nous avons pu identifier que la situation familiale intervient à des moments différents pour la fixation du taux d’indemnisation (ou du montant forfaitaire alloué) applicable à l’assuré social Dans le régime salariés: en principe, à partir de la 2ème année sauf si l’assuré perçoit des montants minima garantis à partir du 7ème mois d’incapacité de travail Dans le régime des travailleurs indépendants: dès la première année La notion de « cohabitation » va dès lors constituer un élément déterminant à prendre en considération pour la fixation du taux de l’indemnisation applicable à l’assuré social (ce taux variant selon que l’assuré ait la qualité de titulaire avec personne à charge, isolé ou cohabitant).

3. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités L’assurance indemnités définit la notion de « cohabitation » de la manière suivante: il doit s'agir de personnes cohabitant sous « le même toit » (condition 1) Et ces personnes doivent constituer un ménage commun sous forme de cohabitation « permanente » et régler ensemble leurs « questions ménagères » (condition 2)

3. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités En ce qui concerne la 1ère condition: personnes cohabitant sous « le même toit » Dans le secteur de l’assurance indemnités, la preuve résulte de l'information obtenue auprès du Registre national, exception faite des cas dans lesquels il ressort d'autres documents probants produits à cet effet que la situation à prendre en considération ne correspond pas ou plus avec l'information susvisée du Registre national (article 225, §4 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996) Les informations provenant du Registre national ont donc valeur probante jusqu'à preuve du contraire S'il ressort des documents probants produits à cet effet que la situation effective à prendre en considération ne correspond pas ou plus avec les données du Registre national, la mutualité pourra tenir compte de cette nouvelle situation.

3. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités En ce qui concerne la 2ème condition: ces personnes doivent constituer un ménage commun sous forme de cohabitation « permanente » et régler ensemble leurs « questions ménagères » Cette condition renvoie à une évaluation factuelle des critères de (in)dépendance économique et financière dont la preuve qu’il/elle ne constitue effectivement pas un ménage commun avec ses cohabitants, doit en être fournie par l’assuré social Autrement dit, si selon les données du Registre national (ou dans les faits) il résulte que l’assuré social cohabite avec d'autres personnes et qu’il peut prouver qu'il ou elle ne constitue effectivement pas un ménage commun avec ses cohabitants, il peut être considéré comme isolé (et non comme cohabitant) et percevoir ainsi des indemnités d’incapacité de travail au taux isolé.

4. La notion de « cohabitation » dans l’assurance indemnités Lorsque la « cohabitation » ne constitue pas le seul critère entrant en considération pour la détermination du taux de l’indemnisation applicable (ou montant forfaitaire alloué)

C’est ainsi qu’en cas de cohabitation avec 4. Maintien de l’octroi d’une indemnité comme personne à charge ou comme isolé Dans le secteur de l’assurance indemnités, d’autres éléments peuvent entrer en considération lorsqu’il s’agit d’une cohabitation avec son conjoint ou la personne avec laquelle il forme un ménage de fait un ou des enfant(s) un ou plusieurs parents ou alliés jusqu'au troisième degré inclus C’est ainsi qu’en cas de cohabitation avec le conjoint ou la personne avec laquelle l’assuré social forme un ménage de fait: la présence d'autres personnes n'est pas prise en considération la relation entre les deux conjoints ou les partenaires de fait étant considérée comme « exclusive » Seule la situation du conjoint ou partenaire de fait est prise en considération ou un ou des enfants (pas de conjoint, ni de partenaire de fait): L’enfant ouvre le droit à la charge de famille Et le fait que d'autres enfants habitent avec l’assuré social ou d'autres parents ou alliés jusqu'au 3ème degré n'a pas d'incidence

4. Maintien de l’octroi d’une indemnité comme personne à charge ou comme isolé De telles cohabitations permettent l’octroi de la qualité de « personne à charge » pour autant que : ces personnes soient financièrement à charge de l’assuré lui-même et non d'une autre personne qui appartient au même ménage et que le revenu professionnel ou de remplacement éventuellement perçu soit inférieur à 970,67 EUR brut par mois. Un revenu professionnel ou de remplacement supérieur à ce plafond fait dès lors perdre la qualité de « personne à charge » MAIS ceci ne signifie pas que l’assuré social soit automatiquement indemnisé au taux « cohabitant »…

4. Maintien de l’octroi d’une indemnité comme personne à charge ou comme isolé De telles cohabitations permettent également l’octroi de la qualité d’«isolé assimilé  » lorsque : le revenu professionnel est supérieur à 970,67 EUR brut par mois MAIS INFERIEUR à 1.562,59 brut par mois le revenu de remplacement est supérieur à 970,67 EUR brut par mois MAIS EGAL ou INFERIEUR à 1.068,28 EUR brut par mois Dans cette situation, lorsqu’un assuré social (reconnu en incapacité de travail) cohabite avec une personne qui peut en principe créer la charge de famille mais dont les revenus se situent dans la tranche susvisée en fonction de la nature du revenu, celui-ci pourra prétendre à des indemnités au taux « isolé » et non au taux « cohabitant ».

5. Maintien de la qualité de titulaire avec personne à charge Dans certains cas, l’absence de cohabitation effective ne fait pas perdre la qualité de « titulaire avec personne à charge »…

5. Maintien de la qualité de titulaire avec personne à charge L’arrêté royal du 3 juillet 1996 prévoit des situations particulières pour lesquelles l’absence de cohabitation effective ne fait pas perdre la qualité de « personne à charge » Exemple 1 : Lorsque l’assuré social paie une pension alimentaire sur la base d'une décision judiciaire ou d'un acte notarié, ou sur la base d'un acte sous seing privé déposé au greffe du tribunal en cas de procédure de divorce ou de séparation de corps et de biens par consentement mutuel Pour autant que l’assuré social vit seul (ou se trouve dans la situation visée à l'article 226 AR 3/07/1996) et que le montant de la pension alimentaire soit au moins égal à 111,55 EUR par mois. = Indemnisation au taux « personne à charge »

5. Maintien de la qualité de titulaire avec personne à charge L’arrêté royal du 3 juillet 1996 prévoit des situations particulières pour lesquelles l’absence de cohabitation effective ne fait pas perdre la qualité de « personne à charge » Exemple 2 : La condition de cohabitation n'est pas requise pendant la période au cours de laquelle l’assuré (reconnu en incapacité de travail) est hospitalisé Pour autant que les autres conditions liées à la reconnaissance de la qualité de travailleur ayant personne à charge soient remplies. = Indemnisation au taux « personne à charge »

5. Maintien de la qualité de titulaire avec personne à charge Dans le cadre de la jurisprudence de la Cour de Cassation, l’octroi de la qualité de « personne à charge » est également attribué par le secteur de l’assurance indemnités dans l’hypothèse d’une garde alternée décidée par le juge ou par acte notarié pour autant que cette cohabitation porte sur au moins 2 jours par semaine en moyenne Dans ce cas, l’assuré pourra prétendre à la qualité de « personne à charge »

Conclusions Conclusions

Conclusion L’assurance indemnités prévoit des règles communes applicables tant au régime des travailleurs salariés qu’à celui des travailleurs indépendants pour ce qui concerne la notion de cohabitation et les critères pris en considération pour la détermination de la qualité de personne à charge, isolé ou cohabitant L’Arrêté royal du 3 juillet 1996 définit explicitement ce que l’on entend par titulaire avec personne à charge en énumérant les conditions d’octroi pour l’obtention de cette qualité (dans certains cas, même en l’absence d’une cohabitation effective). Cet arrêté royal prévoit également l’octroi d’un statut particulier, celui d’ « isolé assimilé » et qui permet à l’assuré social reconnu en incapacité de travail, de pouvoir prétendre à une indemnité majorée comme isolé lorsqu’il cohabite avec une personne qui peut en principe créer la charge de famille mais dont les revenus se situent dans une tranche déterminée en fonction de la nature du revenu.

Merci pour votre attention. Conclusion Enfin, l’assurance indemnités prévoit également la possibilité pour un assuré social qui cohabite avec d'autres personnes, d’apporter la preuve qu'il ne constitue effectivement pas un ménage commun avec ses cohabitants. Il s’agit alors d’une évaluation factuelle dont les indicateurs à prendre en considération (par exemple, le fait de disposer de son propre contrat de location sur la base duquel un montant de loyer fixe est payé) doivent être mis en perspective avec les évolutions sociétales. Merci pour votre attention.