Maladies de systèmes et réanimation Dr NAVELLOU JC, service de réanimation médicale, Besançon

INTRODUCTION Maladies de systèmes Vascularites Connectivites granulomatoses Maladies génétiques Connectivites

INTRODUCTION Connectivites Inflammation systémique Composantes auto-immunes AC Non spécifiques d’organes Tissu conjonctif Lupus Polyarthrite rhumatoïde Syndrome de Goujerot Sjögren Sclérodermie Myopathies inflammatoires

INTRODUCTION Vascularites International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides 2012

Exacerbation de la maladie INTRODUCTION RARES Maladie connue Infection Exacerbation de la maladie DMV Faguer, European Journal of Internal Medicine, 2013 Diaz, J Intensive care Med, 2011 Moreels ICM 2005 Godeau et al., J rheumatol, 1997

Quelles situations cliniques doivent faire évoquer une maladie de système?

Les fondamentaux L’Examen clinique+++ Interrogatoire AEG, qq jours/sem. avec fièvre Atcd fmx, thromboses, obstétriques Symptômes Syndrome de Raynaud myalgie arthralgies, arthrite Œil douloureux syndrome sec Aphtoses bipolaires Peau poumon, rein, neurologie,…

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a b c

Diagnostics? Lupus discoïde Vespertilio Lupus érythémateux systémique Myosite inflammatoire Vascularite

Diagnostics? Lupus érythémateux systémique Dermatomyosite Sclérodermie Sd des anti-synthétases Myopathies mitochondriales

Diagnostics? Sclérodermie CREST Sd Myosite inflammatoire Lupus érythémateux systémique Vascularites à ANCA

Diagnostic? Maladie de Horton Amylose Endocardite Périartérite noueuse Anguillulose

POUMON REIN NEURO

Poumon Hémorragie intra-alvéolaire => Insuffisance rénale aigue associée? Hémoptysie, infiltrats pulm., LBA Etiologies: Cardiaque, infections Vascularites (Wegener,…), Goodpasture, Lupus,… Asthme Eosinophilie, infiltrats pulmonaires et multinévrite: churg et strauss (= EGPA) Pneumopathie interstitielle avec atteinte musculaire proximale avec CPK => Myosites (sd antisynthétases) complications de l’évolution concernant les autres pathologies (lupus, PR, sclérodermie…) Paralysie diaphragmatique (lupus, DMPM)

Rénale Insuffisance rénale rapidement progressive: Associée à une atteinte pulmonaire Vascularite, lupus, goodpasture, autres… (embolies de cholestérol) Associée à HTA => crise rénale sclérodermique (rarement révélatrices), lupus et Sd APL Biopsie rénale? intérêts diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques

Neurologique vascularite, lupus, sarcoïdose accidents ischémiques multiples, aspect de vascularite vascularites, lupus méningite lymphocytaire, crise comitiale lupus, sarcoïdose, sd de Goujerot, Mdie de Behçet Recherche dans le LCR: anti DNA, APL Mononévrite (rarement révélatrices), polyradiculonévrite

HEMATOLOGIE

Anémie hémolytique et thrombopénie MAT SAM Sd d’Evans

Microangiopathies thrombotiques Pentade Fièvre + neurologie + rein + anémie hémolytique + thrombopénie Anémie hémolytique mécanique < 12 g/dl schizocytes > 2%, LDH et bili↑ , Hapto, Coombs direct négatif, réticulocytes > 120 000 Thrombopénie périphérique < 150000 Défaillance d’organe cerveau-reins > autres…

Microangiopathies thrombotiques Coppo, réanimation 2005

Syndrome d’activation macrophagique

SAM Définition Prolifération histiocytaire s’intègre dans les lymphohistiocytoses non langheransiennes de type II (classification des histiocytoses de 1987) Critères clinico-biologiques (pédiatrie)(histiocyte society, 1991, modifié 2004) ≥ 5 critères fièvre >7j, splénomégalie Au moins 2 des lignées: Hg <9, Pqts<100, GB< 1G TG > 3 mmol/l, Fg < 1,5 g/l, Ferritine sg ≥500μg/l, Activités NK basse ou nulle, rIL-2 ≥2400UI/m Histologiques images d’hémophagocytoses (médullaire, ganglions ou rate)

SAM Histologie Myélogramme examen de référence PBO intérêt étiologique Richesse normale Prolifération histiocytaire, activité phagocytaire sur toutes les lignées cellulaires Ni Se ni Sp => hémophagocytose sans SAM => valeur si associée à la clinique et la biologie => répété le myelogramme PBO intérêt étiologique Fièvre + bicytopénie + hyperferritinémie =>MYELOGRAMME

SAM Etiologies Sérologie et PCR ImmunoD SAM IIndaire Créput, ICM, 2008

SAM Traitement Traitement symptomatique Traitement de la cause GM-CSF non Traitement de la cause Antibiotique, antifungique,… antiviral (HSV,VZV, CMV) Si EBV: chimiothérapie VP16 + CS Traitement spécifique non codifié, études surtout chez l ’enfant, pathologie EBV induite ou familiale traitement infectieux => 60 à 70% des SAM infectieux vont régressés Etoposide (VP16) = traitement de référence en association avec la CS Action rapide 24-48h IgIV: enfant et virus, familiale non sévère

THROMBOSES SAPL Maladie de Behçet Tumeur Localisations thrombotiques veineuses ou artérielles Antécédents gynécologiques Maladie de Behçet Aphtoses bipolaires, uvéite, folliculites Tumeur Altération de l’état général

SAPL Critères diagnostiques CLINIQUE = 1 Thrombose(s) veineuse(s) ou artérielle(s), preuve histologique ou imagerie Obstétrique Fausses couches <10SA mort fœtale >10 SA Naissance prématurée < 34SA (fausses couches, préE, E) BIOLOGIQUE = 1 (test Elisa standardisé, 2 prélèvements positifs à 12 semaines d’intervalles) Anticoagulant circulant ACL (IgG, IgM) Antiß2GP1

Triple positivité - pronostic défavorable - +grave - récidive de thromboses - CAPS Phénotype - Thromboses veineuses = récidives veineuses - Thromboses artérielles = gravité neurologique, rénale, CAPS, valvulopathies,… - gynécologique

Défaillance multiviscérale et Microangiopathie Antécédents de TVP, pertes fœtales, Facteurs antinucléaires + TCA allongé schizocytes et Ddimères peu élevé

CAPS

CAPS Critères diagnostiques ≥ 3 organes Aigüe simultanément ou en moins d’une semaine Histologie atteinte microcirculatoire d’au moins un organe 1 APL (ACL, ACC ou anti béta2GP1) Certain = 4 critères Probable 1,2,3 ou 2,3,4 ou 1,2,4 ou 1,3,4

CAPS Epidémiologie Femme de 40 ans 1% des SAPL 50% inaugural, 50% primaire, 50% facteurs déclenchants infection, chirurgicale, médicamenteux, arrêt anticoagulant, grossesse,… Mortalité 44% surtout en l’absence de traitement anticoagulant Diminution avec l’association traitement anticoagulant, corticoïdes, EP Récidives 3%

CAPS cliniques Rein 71%, HTA, protéinurie, hématurie, IRA Poumon 64% SDRA, EP Neurologique 62% Sd confusionnel, convulsions Myocardiopathie 51% IVG Cutanée 50% livedo, nécrose, hgie en flammèches,… Abdominale CAPS sans HTA = surrénales Lupus ou SAPL + SDRA = CAPS Cervera et al, J Autoimmun, 2009

CAPS diagnostique différentiel PTT schizocytes parfois positifs dans le SAPL MAT pas de thromboses de gros vx, schizocytes+++, APL négatif, coombs- TIH Anti-PF4 parfois + dans le SAPL Mais: Test d’agrégation plaquettaire ou relargage de serotonine radiomarquée + CIVD dans 15% des CAPS

CAPS Traitement Corticoïdes Anticoagulation IgIV et/ou EP Traitement du facteur décompensant Traitement spécifique Corticoïdes Anticoagulation IgIV et/ou EP Evolution Cyclophosphamide si Lupus Rituximab si thrombopénie sévère

COEUR Myocardite Péricardite: lupus, PR, sclérodermie Pas de spécificité clinique ECG, Echocardiographie Intérêt de l’IRM (œdème T2, hypersignal T1 avec rehaussement tardif) Biopsie à discuter (indication (I) Icard et instabilité hémodyn évoluant en moins de 15j ou trble de conduction) Bilan exhaustif: sérologie peu rentable Mdies AI: lupus, vascularites, sarcoïdose, myosites, sclérodermie Péricardite: lupus, PR, sclérodermie HTAp: lupus, sclérodermie, vascularites Rarement atteinte valvulaire (lupus: Libman-Sacks)

Autres Urgences digestives pancréatites, perforation, hémorragies digestives => Vascularites

Résumé syndromique

CONNECTIVITES Réanimation 2005

Antigènes nucléaires solubles Quels anticorps? VPN forte Antinoyaux ≥1/160ème (IFI, Cellule HEp2) Antigènes nucléaires solubles moucheté DNA natif homogène Sm SSA RNP Scl70 centromère Jo1 SSB LED LED Sharp Sclérodermie CREST Myosite Goujerot

VASCULARITES Communs à toutes les vascularites AEG, fièvre Sd inflammatoire Arthralgie, arthrite Multinévrites Vascularite cutanée Atteinte rénale Polyangéite microscopique Atteinte pneumo rénale, p-ANCA HTA, Hépatite B, ANCA- Périartérite noueuse Pneumo rénale, œil, ORL c-ANCA Granulomatose avec polyangéite Wegener Granulomatose à éosinophile avec polyangéite Churg et strauss Asthme, sinusite, éosinophilie Pneumo rénale p-ANCA Purpura rhumatoïde Schönlein-Henoch TD et rein

Quels anticorps? Vascularites: ANCA anticytoplasme des polynucléaires C-ANCA (anti-PR3, protéinase3) Wegener (90%) P-ANCA (anti-MPO, myeloperoxidase) Churg et Strauss, polyangéite microscopique (50-70%) toujours négatifs dans PAN Pathogénicité démontrée in vitro (MPO, PR3) et in vivo (MPO) Prédictifs de rechute en cas de réascension Pas une bonne VPN Délai <24h

Myosites: classifications anatomopathologiques et immunologiques Myosites avec AC spécifiques AC anti-JO1 (Sd des antisynthétases) Dermatomyosite AC anti MDA-5, (Ni2, NXP2,…) Myosites de chevauchement AC associés (anti Scl70, anti RNP,…) Myosite nécrosante AC anti HMGCR, anti SRP Myosites à inclusions

Biologie Procalcitonine sg Ferritine > 5000 ng/ml Eosinophilie résultats discordants, peu usitée Ferritine > 5000 ng/ml maladie de Still (ferritine glycosylée <20%), SAM Eosinophilie EGPA, GPA, PAN, PR Bilan parasitaire, mdt, hémopathies, tumeurs,… Dosage du complément = fraction C3, C4, total bas = infections, lupus, vascularite hypocplt, cryoglobulines, lymphomes, SHU…

Traitement Faire comme d’habitude après discussion collégiale Immunosupresseurs Corticoïdes Endoxan Plasmaphérèse: vascularites virales, GNRP Autres: Rituximab

Les fondamentaux L’Examen clinique+++ Résumé syndromique Biologie, AC Examens cplt orientés Biopsie?

SAM En réa Etude prospective 20 pts ventilés, sepsis sévère ou choc septique avec thrombopénie Myelogramme: seuil retenu 2% CIVD, AC anti pqts NS

SAM physiopathologie Trigger Stimulation des histiocytes par les Lymphocytes T Boucle d’amplification Orientation TH1 de la réponse immunitaire, excessive Créput, ICM, 2008

SAM Clinique et Biologie Fièvre quasi constante Syndrome tumorale foie, rate, ganglions Poumon, cœur, rein, neuro, peau: plus rares Hématologie anémie arégénérative + thrombopénie quasi cst mauvais rendement transfusionnel Transaminases Ferritine >500 μg/l, Triglycérides augmentées

INTRODUCTION Vascularites Atteinte vasculaire de taille variable Mdie de Beçhet, Sd de Cogan Vascularites limitées à un organe SNC, cutanée, aortites isolées, leucocytoclasiques,… Vascularites des maladies AI, Vascularites associées à une étiologie probable HCV, HBV, syphilis, médicaments, cancer,…

INTRODUCTION Maladies de système en réanimation Rares: 1% des patients de réa Complications d’une maladie connue Lupus (Ansell, CCM 1996, williams Am Rheum Dis, 2002, Hsu Crit care 2005) Polyarthrite rhumatoïde, vascularites (Cruz, Rheumatology 2003) représentent les ¾ des hospitalisations Défaillance pulmonaire, poussée de la maladie, Infectieuses => ¾ des motifs Révélation de la maladie plus rares 10-15% diagnostiqués en réanimation Diaz, J Intensive care Med, 2011, Moreels ICM 2005 Godeau et al., J rheumatol, 1997,Faguer, European Journal of Internal Medicine, 2013 Facteurs pronostiques Score de gravité, MOD, âge mais aussi: DM, ID poussée maladie, infection, cytopénie

Critères diagnostiques Peau et muqueuse Rash malaire Lupus discoïde Photosensibilité Ulcérations orales ou nasopharyngées Arthrites non érosives (≥ 2 articulations périphériques) Rein protéinurie>0,5/j, cylindrurie) Plèvre et péricarde Neurologique convulsions ou psychose Hématologique une des 3 lignées, à 2 reprise Immunitaire FAN, anti DNA natifs, anti Sm, ACC ou ACL

Quels anticorps? Syndrome paranéoplasique clinique + AC = VPP cancer bilan exhaustif +/- TEP-Scan

SAM Etiologies SAM primaires: maladie du nouveau né ou du nourrisson Transmission autosomique récessive Lymphohistiocytose familiale Syndrome associé à un déficit immunitaire Sd de Griscelli Sd de Purtillo Sd de Wiskott-Aldrich Sd de Chediak-Higashi SAM secondaires