Dr GUENEZAN PHc Urgences – SAMU – SMUR CHU Poitiers Connaître le rôle (intérêts et limites) des examens biologiques (biomarqueurs) dans le raisonnement diagnostique en médecine d'urgence Dr GUENEZAN PHc Urgences – SAMU – SMUR CHU Poitiers

Biologie aux urgences Non systématique Second temps Interrogatoire Examen clinique Hypothèses diagnostiques Biologie => 2 heures Coût

Généralités Caractéristique biologique mesurable Dépistage médical Recherche une maladie dans une population Diagnostic Réponse à un traitement Rechute Toxicité d’une molécule

Généralités Validation d’un biomarqueur : capacité à améliorer la prise en charge Isolée Stratégie globale Population ciblée Valeur clinique pré-test MTEV Marqueurs de l’inflammation Mésusage

Taboulet. Urgences Pratiques. 2007 Utilisation Evaluation précise de la situation clinique Probabilité pré-test Choix du test en fonction de ses caractéristiques Rapport de vraisemblance Combinaison de l’évaluation pré-test et biomarqueur Probabilité post-test Prise de décision Taboulet. Urgences Pratiques. 2007

Situation 1 Patient de 40 ans se présente pour tableau de colique néphrétique 2ème épisode NB : épisode de bronchite avec auscultation normale Apyrétique sans PARACETAMOL Stable hémodynamiquement BU (2+ sang / ∅ Leuco / ∅ Nitrite)

Traitement non optimal Situation 1 Bandelette urinaire Créatininémie 12 000 GB / CRP 25 Echographie rénale Uro-TDM Absence d’AINS prescrit Reconsultation à 48 heures Effets indésirables / Délai Bandelette urinaire Créatininémie NFS CRP BB (ionogramme sanguin …) Traitement non optimal

Claessens. Clin Microbiol Infect. 2010 CRP Sensible / Peu spécifique Pathologies inflammatoires Elévation tardive Absence de seuil validé Sepsis Pas de différence de valeur entre bactériémie ou non Lee. Am J Emerg Med. 2011 Pneumonies Réduction du délai Pyélonéphrite Peu d’intérêt Claessens. Clin Microbiol Infect. 2010 Indications Douleurs abdominales Maladie inflammatoire Absence d’indication Fièvre

Habitude Se couvrir Rassurer les patients Savoir Surprescription Différer la décision Se rassurer

Situation 2 Vous prenez en charge Mr X. 75 ans pour déficit hémi corporel droit. Vous suspectez un AVC et le patient bénéficie d’un TDM injecté. AVC sylvien gauche Hors délai de fibrinolyse Pas de thrombectomie 13 000 GB Troponine 0,021 D-Dimères 725 ECG : ACFA (connue) Angio-TDM Double injection de produits de contraste Hospitalisé en neuro Insuffisance rénale aigue

D-Dimères Marqueurs de l’activation de la coagulation Toujours élevés en cas de thrombose Sensibilité proche de 100% FN (patients sous anticoagulants) Thrombus vieilli Faux positifs Manque de spécificité => uniquement en fonction du pré-test

Mésusage Taboulet. Biomarqueurs en médecine d’urgence. 2012

Se : probabilité d’avoir un test positif lorsqu’on est malade Sp : probabilité d’avoir un test negatif lorsqu’on est sain VPP : proba d’être malade si le test est positif VPN proba d’etre sain si le test est négatif Hausfater. 2017

Situation 3 Patiente de 45 ans pour suspicion de thrombose cérébrale Tabagique / Contraception OP Tableau de céphalées inhabituelles 6000 GB CRP < 1 D-dimères 270 Orientée retour a domicile Convulsions en salle d’attente TDM IV + : TVC

Démarche diagnostique Importance de la probabilité clinique pré test Ex : probabilité forte EP Angio-TDM Connaissance des études / protéine D-dimères n’ont pas été validées dans la thrombose cérébrale Bousser. Lancet Neurol. 2007 Connaissance des limites des biomarqueurs Connaissance des caractéristiques analytiques Dosage / transport (Troponine) Biomarqueur seul ne peut changer la prise en charge

Situation 4 Comment gérer les probabilités pré-test, biomarqueurs et probabilités post-test sur une douleur thoracique ?

Charpentier. Biomarqueurs en médecine d’urgence. 2012

Troponine Gold standard biologique de l’ischémie myocardique Cinétique Diagnostic Stratification du risque Cinétique Différente suivant la troponine utilisée « Cyclé » Etiologies variées Absence de variation du cycle Taux moins élevé Tropo : SCA ST+ CI : DT atypique sujet jeune AVC Sepsis

Troponine Indications Absence d’indication SCA ST+ SCA ST - Embolie pulmonaire Absence d’indication DT atypique sujet jeune AVC Sepsis

Situation 5 Patient de 60 ans Suivi pour néoplasie rectale métastasée Consultation aux urgences pour fièvre a 39° avec toux grasse Foyer probable base gauche 550 PNN PCT 0,09 ng/mL Discussion sur la mise en route des ATB Dégradation HMD nécessitant remplissage vasculaire puis amine

PCT Différenciation entre origine virale et bactérienne PCT Vs CRP (Se 88 Vs 75 et Sp 81 Vs 67) Simon. Clin Infect Dis. 2007 Méningite à direct négatif et formule panachée Se 70 à 100% et Sp 100% Arch. Arch pediatr. 2007 Pneumopathie Réduction ATB prescrit (83% Vs 44%) Christ-Cain. Lancet. 2004

PCT Population cible ? Cinétique Variations des qualités intrinsèques Délai moyen d’apparition 6 heures Si suspicion forte => Traitement Variations des qualités intrinsèques Bonne dans les infections respiratoires basses Diminution chez les patients suspects d’infections Patients fébriles Population cible ?

PCT Indications Absence d’indication Infections respiratoires basses Seuil 0,1 ng/mL Sepsis sévère à partir de 5 ng/mL Absence d’indication PFLA Inflammation abdominale Pyélonéphrite Erysipèle …

Sepsis CRP PCT Lactate Peu d’intérêt Diagnostique / pronostique PCT Valeur ajoutée insuffisante pour conseiller son utilisation en routine Lactate Corrélé à la mortalité (seuil de 2 mmol/L) Négativité non corrélée à l’absence d’état septique

Situation 6 Patient de 65 ans Pas d’ ATCD Consultation aux urgences pour dyspnée et orthopnée Cliniquement signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche Intérêt du NT-Pro-BNP ?

NT-Pro-BNP Indication Absence d’indication Dyspnée aigue avec étiologie non univoque Cardiopathie connue avec valeur de base disponible Absence d’indication Sepsis Absence de valeur basale avec signe de décompensation

Biomarqueurs aux urgences NFS / Pq Ionogramme sanguin / Urée / Créatininémie BH et pancréatique / Musculaire (CPK) GDS / lactate TP/TCA Examens directs cytobactériologiques CRP / PCT D dimères Troponine S100B

Ne remplace jamais le raisonnement clinique Conclusion Outil indispensable Prescription raisonnée Effets indésirables Coût et allongement des prises en charge Probabilité pré-test Marqueurs : rapport de vraisemblance Probabilité post-test Ne remplace jamais le raisonnement clinique