Prévention du risque médicamenteux chez la personne âgée Prévention du risque médicamenteux chez la personne âgée le 13 octobre 2015

Introduction - Proposition d’une approche dynamique, d’un patient pendant plusieurs années pour voir comment en raison de l’accumulation des événements médicaux, les prescriptions s’accumulent.

Plan de la présentation Médicaments et personnes âgées (rappel général) Analyse critique d’une ordonnance (méthode) Médicaments Hospitalisation / sortie d’hospitalisation Cas clinique : Adaptation thérapeutique / prescription /deprescription

Médicaments et personnes âgées Les pathologies : multiples (6 après 80 ans) ; chroniques ; Sous diagnostiques (cardiopathie 1/3, BPCO 1/3, Alzheimer 1/3) Sous traités = HTA Plus d’antagonismes pharmacologiques Moins de données, peu d’études spécifiques Niveau de documentation des diagnostic plus Faibles (exemple : IPP 1 sur 2 sans fibroscopie) Données pharmacocinétiques = difficilement maîtrisable sauf, Insuffisance rénale (cockroft imprécis, MDRD.)

Médicaments et personnes âgées Données pharmacocinétiques = difficilement maîtrisable sauf, Insuffisance rénale (Cockroft imprécis, MDRD.) Données pharmacodynamie = (surtout psychotropes rarement prise en compte. (EX = a taux circulants comparable, effet sédatif plus marqué) En résumer, baisser les doses a l’introduction (Morphine /4 après 80 ans a l’introduction ; Éviter les médicaments à marge thérapeutique étroite, a demi-vie longue, tenir compte de la fonction rénale, se méfier des anticholinergiques.

Médicaments et personnes âgées Analyse critique de l’ordonnance : peut-on faire une analyse critique de sa propre prescription ? Confronter les traitements aux antécédents, introduire des antécédents (y compris avec niveau de preuve faible pour valider et réévaluer la prescription, date d’introduction et date de fin prévue du traitement La Taille, goût, couleur, galénique, est elle adaptée au patient quel est le statut du médicaments (traitement d’une maladie, traitement préventif, traitement symptomatique)

Traitement et hospitalisation Modifications du traitement pendant une hospitalisation : Modification en lien avec une perte d’information (médicaments et antécédents) Modification en lien avec la recherche d’une équivalence (qualité des équivalences) Modifications du rapport médecin/malade (suppression des benzodiazépines, des médicaments mineurs de la pharmacopée) Confrontation au point de vue de l’urgentiste, de l’interne du médecin du service sur les médicaments du patient Prise en compte de la pathologie aigue ( voie d’administration; patient a jeun, …)

Traitement et hospitalisation Modifications du traitement pendant une hospitalisation : Filière du médicaments a l’hôpital, démarche qualité en cours, opposable aux hospitaliers. Argumenter les changements de traitement.

Cas clinique Une Femme de 50 ans , secrétaire, marié 3 enfants, dont un résidant encore au foyer, consulte pour bouffées de chaleur, une insomnie persistante malgré une prise régulière de Stilnox et lombalgie chronique majorée depuis 1 mois - TABAC 20 PA - HTA - Poids 70 kilos pour 1 m 60 (IMC : ?)

Son traitement actuel : - Stilnox 1 cp le soir au coucher - Amlodipine 5 mg le matin

Votre proposition de prise en charge: Propositions non médicamenteuses ? - Propositions de médicaments à initier ? - Propositions de médicaments à diminuer ou arrêter ? -

Son traitement réactualisé : - Stilnox 1 cp le soir au coucher - Amlodipine 5 mg le matin

5 ans plus tard La patient à 55 ans , consultation de routine : - PAS 165 mm/hg PAS 95 mm/hg Antécédents comorbidités - TABAC 20 PA arrêté depuis 4 ans - HTA - Poids 77 kilos pour 1 m 60 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patiente à 60 ans Retraitée depuis 2 ans découverte d’un diabète. HBA1C 9% Douleurs du dos et de la hanche droite des genoux - TABAC 20 PA - HTA - Poids 73 kilos pour 1 m 60 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patiente à 65 ans - Contrôle HBA1C 7 % fracture du poignet secondaire à une chute de sa hauteur il y a 6 mois. TABAC 20 PA HTA Diabéte type II depuis l'âge de 60 ans - Poids 74 kilos pour 1 m 58 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patiente a 70 ans, contrôle HBA1C 8% Infarctus du myocarde, Pose de 3 stents actif il y a 13 mois - TABAC 20 PA HTA Diabète ostéoporose - Poids 71 kilos pour 1 m 58 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patiente à 75 ans ; décès du conjoint il y a 15 jours, pleure beaucoup. Dernier bilan, créatinine 105 µmol/l, Hémoglobine 10 g/dl. Incontinence urinaire débutante - TABAC 20 PA HTA Ostéoporose Infarctus du myocarde - Poids 65 kilos pour 1 m 56 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patient à 80 ans chute immobilisation 12 heures au sol découvert par aide ménagère. Contexte de pneumopathie aigue Détresse respiratoire passage en réanimation médicale - TABAC 20 PA HTA Diabète de type II Infarctus de myocarde Sténose 50 % Carotide interne gauche Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans Ostéoporose fracturaire - Poids 65 kilos pour 1 m 55 (IMC : ?)

5 ans plus tard La patiente à 85 ans consultation mémoire, trouble mémoire prédominant sur les faits récents repérés par les enfants. - TABAC 20 PA HTA Diabète de type II Infarctus de myocarde Sténose 50 % Carotide interne gauche Syndrome dépressif Syndrome d’apnée du sommeil appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans - Poids 58 kilos pour 1 m 55 (IMC : ?)

2 ans plus tard La patient e à 87 ans chutes a répétition, mise en évidence d’une ACFA avec réponse ventriculaire 120 /minute, - TABAC 20 PA HTA Diabète de type II Infarctus de myocarde 2 OAPs Sténose 65 % Carotide interne gauche récusée après avis AOMI Syndrome d’apnée du sommeil appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans Poids 56 kilos pour 1 m 55 (IMC : ?) Créatinine 140 µmol/L

2 ans plus tard La patiente à 89 ans en EHPAD depuis 1 an, marche cadre de marche. Hospitalisation pour confusion, rétention d’urine Surdité invalidante Cataracte opérée HTA Diabète de type II Cardiopathie ischémique stents, Deux OAP Sténose 65 % Carotide interne gauche récusée après avis AOMI Syndrome démentiel mixte MMS 17/30 il y a 1 an Insuffisance rénale chronique, Créatinine 165 µmol/L Ostéoporose, fracture du col, fractures vertèbrales, Syndrome d’apnée du sommeil non appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans Poids 56 kilos pour 1 m 55 (IMC : ?)

1 ans plus tard La patiente à 90 ans en EHPAD, trouble du comportement avec agitation depuis plusieurs semaines. Antécédents : Surdité invalidante, Cataracte opérée HTA, Diabète de type II, Cardiopathie ischémique stents, Deux OAP, Sténose 65 % Carotide interne gauche récusée après avis , AOMI, Syndrome démentiel mixte MMS 17/30 il y a 1 an, Insuffisance rénale chronique, Créatinine 165 µmol/L, Ostéoporose, fracture du col, fractures vertébrales, Syndrome d’apnée du sommeil non appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte, Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans, Poids 45 kilos pour 1 m 50 (IMC : ?)

3 mois plus tard La patiente à 91 ans en EHPAD, ne marche plus, ne s’alimente plus, refuse de prendre ses traitements, escarre du talon droit depuis 15 jours. Antécédents : Surdité invalidante, Cataracte opérée HTA, Diabète de type II, Cardiopathie ischémique stents, Deux OAP, Sténose 65 % Carotide interne gauche récusée après avis , AOMI, Syndrome démentiel mixte MMS 17/30 il y a 1 an, Insuffisance rénale chronique, Créatinine 165 µmol/L, Ostéoporose, fracture du col, fractures vertébrales, Syndrome d’apnée du sommeil non appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte, Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans, Poids 45 kilos pour 1 m 50 (IMC : ?)

1 ans plus tard La patiente à 91 ans en EHPAD, ne marche plus, ne s’alimente plus, refuse de prendre ses traitements, escarre du talon droit depuis 15 jours. Antécédents : Surdité invalidante, Cataracte opérée HTA, Diabète de type II, Cardiopathie ischémique stents, Deux OAP, Sténose 65 % Carotide interne gauche récusée après avis , AOMI, Syndrome démentiel mixte MMS 17/30 il y a 1 an, Insuffisance rénale chronique, Créatinine 165 µmol/L, Ostéoporose, fracture du col, fractures vertébrales, Syndrome d’apnée du sommeil non appareillé Insuffisance respiratoire chronique mixte, Adénocarcinome colique opérée il y a 2 ans, Poids 45 kilos pour 1 m 50 (IMC : ?)

Votre proposition de prise en charge: Propositions non médicamenteuses ? - Propositions de médicaments à initier ? - Propositions de médicaments à diminuer ou arrêter ? -

Son traitement réactualisé : - Stilnox 1 cp le soir au coucher - Amlodipine 5 mg le matin