Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA

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Transcription de la présentation:

Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA Johnston SC, Easton JD, Farrant M et coll. DOI: 10.1056/NEJMoa1800410

La question clinique Chez des sujets avec AVC mineur ou ICT à haut risque ischémique, est-ce qu’une double thérapie antiplaquettaire avec aspirine et clopidogrel (Plavix) est plus efficace que l’aspirine seule pour diminuer le risque d’événements vasculaires à 3 mois ?

Mise en situation AVC au Canada ... TAPD efficace en SCA (CURE, etc.). Étude CHANCE (2013) en Chine. Lignes directrices canadiennes 2017...

Méthode Devis : essai clinique randomisé (double insu). Population : 4881 adultes avec AVC ischémique NIHSS ≤ 3 ou ICT ABCD2 ≥ 4 sans thrombolyse récente, sténose carotidienne nécessitant un traitement, AVC cardioembolique, sténose IC grave, etc.

Méthode Intervention : Clopidogrel 600 mg bolus puis 75 mg die + AAS 50-325 mg die. Comparateur : AAS 50-325 mg die (+ placebo). Objectifs : critère de jugement primaire (issue primaire) : mortalité vasculaire, AVC ischémique, IM. Critère de jugement primaire de sécurité : saignements majeurs (ISTH).

Contexte Suivi : 90 jours. Suivi des patients = 93-94 %. Sites : 269 centres dans 10 pays (Canada, É-U, Europe, Australie, etc.) Financement : subventionné par NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke).

Flot des participants (figure 1)

Caractéristiques des patients

NNT = 65 (IC 95 % 35-400) NNH = 186 (IC 95 % 96-1406)

Conclusion Chez des sujets avec AVC mineur ou ICT à haut risque ischémique, ceux recevant une combinaison clopidogrel + AAS ont moins d’événements ischémiques (NNT = 65) mais plus de saignements majeurs (NNH = 186) à 90 jours.

Critique Forces : question clinique pertinente, hypothèse plausible. Bonne méthodologie. Patients semblables à ceux qu’on voit. Résultats stat et clin significatifs. Applicable en pratique. Faiblesses : généralisabilité un peu limitée… Arrêt prématurée. Haut taux d’abandon. Moins d’événements qu’attendus. Bcp de pts déjà sous AAS. Dose variable d’AAS. Prise d’IPP inconnue : effets sur hémorragie ?

Commentaires (lettre, éditorial, consensus)

CHANCE vs POINT CHANCE (n = 5170) POINT (n = 4881) Pays Chine 10 pays (É-U, Canada, etc.) Issue 1e (CHANCE) AVC 11,7 vs 8,2 % HR 0,68 (0,57-0,81) NNT = 28 (19-53) 6,4 vs 4,8 % HR 0,74 (0,58-0,94) NNT = 63 (35-320) Issue 1e (POINT) AVC ischémique, IM, mortalité vasculaire ? 6,5 vs 5,0 % HR 0,75 (0,59-0,95) NNT = 65 (35-400) Mortalité totale HR 0,97 (0,40-2,33) HR 1,51 (0,73-3,13) Saignements majeurs 0,4 vs 0,2 % HR 0,94 (0,24-3,79) 0,9 vs 0,4 % HR 2,32 (1,10-4,87) NNH = 186 (96-1406) Saignements mineurs HR 1,57 (0,88-2,79) HR 3,12 (1,67-5,83) NNH = 89 (57-186) Saignements totaux HR 1,41 (0,95-2,10) Durée moindre du TAPD dans CHANCE (21 j vs 3 mois) Suivi 90 jours

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