MYELOME MULTIPLE J-P ESCHARD L GAGNEUX AVRIL 2005

Définition Infiltration plasmocytaire maligne de la moelle osseuse s’accompagnant le plus souvent de la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale complète ou simplement d’une chaîne légère. Manifestions osseuses, hématologiques, biochimiques Touche plus souvent l’homme Age moyen: 63 ans

Physiopathologie Prolifération monoclonale de plasmocytes malins Le plasmocyte tumorale produit et libère le plus souvent une immunoglobuline monoclonale complète ou seulement une chaîne légère. L’hyperprotidémie peut être responsable d’un syndrome d’hyperviscosité. Les chaînes légères : toxicité directe sur les cellules tubulaires distales : fréquence de l’insuffisance rénale.

Dysglobulinémie bénigne ? = MGUS: Monoclonal Gammapathie de Signification indéterminée ou Myélome

Une patiente de 55 ans est fatiguée Une patiente de 55 ans est fatiguée. Un bilan biologique est prescrit : -VS : 90 mm à H1 -CRP : 10 mg/l -NFS, iono, urée, créatinine, calcémie normale. Quels examens biologiques faut-il demander pour expliquer l’augmentation isolée de la VS ?

Etiologies de VS élévée sans élévation conjointe des protéines de l’inflammation. Dysglobulinémie monoclonale ou polyclonale détectable sur l’électrophorèse des protéines plasmatiques. Fausse VS élevée : anémie, macrocytose importante, hémodilution (insuffisance cardiaque,grossesse), diabète, dyslipémie.

Une immunoglobuline monoclonale est mise en évidence. Devant cette anomalie, quel bilan complémentaire allez-vous réaliser ?

Bilan devant une immunoglobuline monoclonale. Identifier l’Ig par immunoélectrophorèse ou immunofixation Quantifier l’Ig par le dosage pondéral des différentes immunoglobulines. S’assurer du caractère bénin de l’Ig. Eliminer une anémie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, des localisations osseuses sur les radiographies du squelette axial et périphérique, + myélogramme (si dysglo > 30g/l)

Bilan devant une immunoglobuline monoclonale. Rechercher des pathologies associées : -Une maladie auto-immune (Gougerot-Sjogren) -Une infection virale chronique (VIH, hépatite C) ou bactérienne (endocardite) -Une affection hépatique chronique : cirrhose, hépatite chronique auto-immune.

Devant cette immunoglobuline monoclonale bénigne, quelle surveillance proposez-vous ? Quelle complication recherchez-vous ?

Surveillance d’une Ig monoclonale bénigne. Surveillance clinique et biologique tous les 3 mois pour rechercher un myélome: Douleurs ossseuses Electrophorèse des protéines plasmatiques, protéinurie/24h, NFS, calcémie, créatininémie.

A 70 ans, la patiente est hospitalisée en rhumatologie pour des tassements vertébraux. VS : 100 mm à H1 Hémoglobine 9g/dl Calcémie 3mmol/l Pic monoclonal à 40 g/l IgG Kappa avec baisse des IgA et IgM.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Quel bilan allez-vous demander ?

Hypothèse Myélome multiple

Bilan à demander EPP : pic étroit dans les béta ou gammaglobulines Dosage pondérale Ig IEP Protéinurie/24h et IEP Iono, urée, créat, VS, NFS CRP(reflet de l’IL6), LDH, béta2microglobuline

Bilan à demander : rechercher infiltration plasmocytaire. Ponction sternale pour myélogramme (plasmocytose > 10 %, cellularité anormale) et caryotype (anomalies du chromosome 13) BOM avec immunomarquage si myélogramme non contributif Biopsie vertébrale si histologie précédente non contributive

Bilan à demander Radiographies du squelette axial + bassin du gril costal des membres: fémurs humérus ou mieux IRM du rachis à la recherche d’épidurite et de lésions myélomateuses. Scinti : aucun intérêt.

Formes immunochimiques IgG : 55% IgA : 20% Chaînes légères : 14% -VS basse, peu augmentée -Hypogammaglobulinémie -Insuffisance rénale, amylose IgD : rare, grave, insuffisance rénale,chaîne légère lambda, amylose IgM, IgE : exceptionnels

Les manifestations osseuses cliniques Douleurs osseuses fréquentes, sur le squelette axial, parfois associées à des radiculalgies. Fractures pathologiques surtout sur le rachis dorso-lombaire : -Tassements vertébraux -Compression médullaire -Parfois fracture des diaphyses des os longs.

Signes radiologiques des manifestations osseuses. Géodes rondes, ovalaires, à l’emporte-pièce, sans réaction de condensation périphérique. Déminéralisation osseuse diffuse isolée -Isolée simulant une ostéoporose -Associée à des géodes et/ou fracture-tassements vertébraux.

Les causes d’insuffisance rénale Néphropathie tubulo-interstitielle liée aux dépôts de chaînes légères. Déshydratation L’injection de produit de contraste Hypercalcémie, hyperuricémie Infection Amylose

Hypercalcémie Manifestations digestives : constipation, nausée, douleurs abdominales Manifestations neuro-musculaires : asthénie, hypotonie, aréflexie, confusion, céphalée, coma Signes rénaux : sd polyuro-polydypsique, insuffisance rénale Signes cardiaques : tachycardie, raccourcissement du QT, aplatissement T, troubles du rythme et de la conduction.

Complications neurologiques Compression médullaire (TV, épidurite) Troubles confusionnels liés aux pertubations ou hyperviscosité Neuropathies périphériques rares.

Infections Fréquentes

Amylose Rare Myélome à chaînes légères ou à IgD Signes neurologiques (neuropathies périphériques sensitivo-motrices, syndrome du canal carpien), Signes rénaux (syndrome néphrotique) Signes cardiaques(insuffisance cardiaque) Macroglossie, purpura, nodules, papules

Classification de Durie et Salmon Stades Critères Survie I Tous les critères Hb > 10g/dl Ca < 120 mg Radios N IgG<50g/l ou IgA<30g/l > 60 mois II Autre situation 41 mois III Un seul critère Hb<9,5g/dl Ca>120mg Lyses radios multiples IgG>70g/l ou IgA>50g/l 23 mois

Le traitement spécifique pour les myélomes stade II ou III ou I à haut potentiel évolutif. Chez le sujet > 65 ans : Association Melphalan-Prednisone Thalidomide dans les myélomes réfractaires. Vincristine-Adriamycine-Dexaméthasone.

Traitement symptomatique Antalgiques Biphosphonates si lésions osseuses Insuffisance rénale (hydratation, arrêt des drogues néphrotoxiques, prudence au cours d’injection iodée, correction de l’hypercalcémie) Hypercalcémie (hydratation saline, bisphosphonates, diurèse forcée) Anémie : transfusion, érythropoïétine.

Traitement symptomatique Radiothérapie sur les localisations douloureuses osseuses, les épidurites. Cimentoplastie : tassement vertébral sans atteinte du mur postérieur Traitement chirurgical, si signes compression médullaire, fractures pathologiques, chir préventive dans les états pré-fracturaires.

Pronostic : affection mortelle Délai moyen de survie : 2 à 4 ans Complications

Facteurs pronostiques L’âge La masse tumorale ( classification de Durie et Salmon) Le type immunochimique L’insuffisance rénale La béta2microglobuline La délétion du chromosome 13 La CRP Le taux de LDH

Type immunohistochimique IgA, IgD, chaînes légères lambda : mauvais pronostic

Le traitement spécifique Chez le sujet jeune < 65 ans : Dose élevée de Melphalan Greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues 70 à 75% de rémission partielles dont 20 à 30% de rémissions complètes.

Epidémiologie Rare Souvent l’homme Age moyen : 63 ans

Physiopathologie Prolifération monoclonale de plasmocytes malins IL6 : facteur de croissance du myélome multiple La prolifération plasmocytaire s’accompagne: -D’une inhibition de la lymphopoïèse B normale -D’une suppression de l’hématopoïèse normale -D’une augmentation de la résorption ostéoclastique.

Le syndrome d’hyperviscosité Manifestations occulaires : baisse de l’acuité visuelle Manifestations neuro-psychiques : céphalées, vertiges, confusion,coma, acroparesthésies

Hypercalcémie maligne Déshydratation, insuffisance rénale Fièvre Torpeur Vomissements, douleurs abdominales Troubles du rythme et de la conduction