Prof. Dr. Mihai NICOLESCU COXARTROZA Prof. Dr. Mihai NICOLESCU

CUPRINS ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

ISTORIC 1759 HUNTER – prima descriere AP “ATLASUL ANATOMIC” CRUVEILHIER – uzura cartilajului condensarea osoasa osteofitele Sir JOHN CHARNLEY – 1960

COXARTROZA Definitie – afectiune cronica DEGENERATIVA A.P. – cartilajul - sinoviala - osul epifizar Clinic – durerea - schiopatarea - redoarea - pozitia vicioasa

COXARTROZA Frecventa – 3-6 % din populatia peste 55 ani Gonartroza/coxartroza = 2/1 Debut (durere) – 61 ani cox. primitiva - 51 ani cox. secundara Femei > barbati Bilateral 45 –50 %

CUPRINS ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Etiologie = factori de risc - multifactoriala Anamneza – surmenajul articular 7% - ereditari – familiali 60% - tulburari de statica+dinamica Ancheta negativa – coxartroza esentiala 36%

Factori de risc radiologici 29% Displazia, subluxatia congenitala Caput varum (retrotorsa) 15% Protruzia acetabulara 5% Coxa plana

Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles

Coxarthrose centrale (protrusion) Pincement Coxarthrose centrale (protrusion)

Coxa vara

Coxarthrose et ostéochondrite de la hanche La coxa plana est génératrice de coxarthose

Clasificare I. Coxartroza primitiva (esentiala) Frecvent bilateral Debut 60 ani Factori de risc generali  alterarea cartilajului  uzura

Clasificare II. Coxartroza secundara = Cauze locale Tulb statica articulara  tulb mecanica articulara Locul I – congenitale (vezi factorii de risc) Necroza – copil L.C.P. - adult N.A.C.F. Fracturi, luxatii

Clasificare III. Coxite Infectioase nespecifice, specifice Reumatismale (PR, SA) Sinovite , condromatoza

Anatomie – patologica Cruveilhier – cap artrozic – mare, deformat si turtit “in maciuca” Deformarea – turtire superioara+ eroziunea cartilajului in zona de sprijin osteofitoza -apozitii osoase - “capital drop”

Cartilajul hialin – leziuni caracteristice zonei de hiperpresiune: Luciul pierdut  rugos Galben, opac Elasticitate scazuta Fisurarea (“demascaj fibrilar”) – detasarea de fragmente/lambouri  eroziuni/ulceratii in zona portanta (“escara de decubit”)  denudarea osului subcondral

Usure = Pincement de l’interligne Hanche normale Coxarthrose

Leziuni osoase : Leziunea esentiala- necrobioza osteocitului (oncoza) Zona portanta : remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide  condensare trabeculara  “os compact” cu structura pseudohaversiana Microfisuri Petrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in osteocit

Macroscopic : Zona triunghiulara ( conul de presiune Trueta) de hipercondensare – culoare alb-galbuie Zona de delimitare hipervasculara  geode (5-25 mm)  pseudochiste Ulterior – sechestrare – separare tesut osos viabil de osul necrotic Capul este deformat in “oglinda”  subluxatie progresiva

Enorme géode remplie de liquide gélatineux

Osteofite ( proliferare marginala) in zona de descarcare – inf.-mediala - supero-laterala “capital drop” (“tête coulée”) Osteofitoza pericartilaginoasa Cap (burelet osos) Cotil – idem + fund dublu

Leziunile cotilului – in oglinda (De Marneffe) - zona portanta – osteocondensare (conul de presiune Trueta) - cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap subluxat si “fund dublu” - geode in oglinda “ kyssing cysts” - uzura cartilaginoasa - osteofite marginale (pericotiloidiene)

Capsula – sinoviala leziunea initiala – cartilajul Sinoviala – leziune secundara, neinflamatorie Proc.: hiperplazie reactiva (franjuri) metaplazie condroida scleroza domina scena ! hipervascularizatie Lichid sinovial : redus, vascozitate , mucina , proteine  Coxartroza = “artrita uscata”

Capsula se fibrozeaza Se ingroasa  scade elasticitatea si mobilitatea  REDOARE Se retracta  pozitii vicioase Vascularizatia - initial staza venoasa in zona portanta  angorjare  fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

CUPRINS ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. EX. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Anamneza – adulti /varstnici – “morbus coxae senilis” Examen clinic Anamneza – adulti /varstnici – “morbus coxae senilis” factori de risc – copilarie displazii congenitale 40% boala L.C.P epifizioliza coxa vara coxita (T.B.C., piogeni, P.R.)

Examen clinic factori de risc – adult Traumatisme – fracturi: cap, cotil - luxatii +/- fracturi Necroza – esentiala /postcorticoterapie - drepanocitoza (thalasemie) Terenul – dismetabolic – obezitate, guta - poliartrozic Fara antecedente  coxartroza primitiva

1.Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva Evolutie – 3 faze: 1.Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva 6 luni-3 ani Grasset: ” boala nu are inceput ” Simptomatologie: Oboseala Durere – de tip mecanic (la efort) - inghinala, iradiata in genunchi - moderata, intermitenta

Douleur de la coxarthrose D1 : Douleur de temps en temps D2 : Douleur fréquente D3 : Douleur à la marche D4 : Douleur au repos D5 : Douleur la nuit

Evolutie – 3 faze: 2. Perioada de stare – 3 simptome I. Durerea – in triunghiul lui Scarpa - iradieri – f. rar gonalgie solitara 10% - obturatoare, fals sciatalgie - la mers – 200 –1000 m - scari, teren denivelat, ortostatism - dispare la repaus

Evolutie – 3 faze: 2. Perioada de stare – 3 simptome II. Redoarea – rotatie interna, extensie, abductie - dificultati – incaltare, pantaloni - poz. picior/picior, ghemuit III. Pozitia vicioasa - cauza : contractura antalgica  retractii - FLEXIE – ROTATIE EXTERNA – ADD.

Attitudes vicieuses Raideur en abduction Raideur en adduction

COXARTROZA Evolutie – 3 faze: 3. Perioada terminala - impotenta functionala cvasitotala - blocarea miscarilor - dureri continue - mers penibil, nu urca scarile !! Factor agravant = bilateralitatea

CUPRINS ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examenul radiologic - neconcordanta clinic/Rx/AP - ingustarea spatiului articular - modificarea raporturilor anatomice - structura osoasa + osteofite

Examenul radiologic Pensarea: - cauza – uzura /subtierea cartilajului - localizare – polar superior = displazie (cauza – supraincarcarea zonei portante) - forma axiala – cox. profunda - cox. primare

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Osteofitele proces constructiv osos – prelungirea suprafetei cartilaginoase la insertia sinovialei Diverse denumiri : capul femural – “guleras”, ciuperca, tampon - “capital drop”= picatira de ceara - in bereta

externe – in “cioc de papagal” (coviltir) - prag (“seuil”) Osteofitele – cotil externe – in “cioc de papagal” (coviltir) - prag (“seuil”) interne – perdea  fund dublu alterarile structurilor osoase , zona portanta condensare (osteo-scleroza) - cap = “conul de uzura” Trueta - cotil = banda – con  in oglinda

Geode = pseudo-chiste - in zona portanta condensanta - in oglinda Alterari morfologice - cap – turtire polara superioara  ovoidal sau “tampon de vagon” - cotil – tesirea supero-laterala  cotil oblic (ovalizare) - col - scurtare

Géodes

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Deplasarile - migratie supero-laterala (cox. secundara) - cox. protruziva (preexistenta)

Investigatii imagistice - CT diagnostic = structura osoasa, leziuni discrete profunde, geode, condensare - CT trat. – modificarile cotilului (displazie)

CUPRINS ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Diagnostic pozitiv – clinic + radiologic - durerea – inghinala, demaraj - limitarea miscarilor – RI +RE, Abd+Add, semnul pantofului - poz. vicioasa : add + RE +/- flexie, scurtare aparenta - deficit functional – perimetru, scari, scaun - stare generala + biologica normala -varsta

Clasificare functionala 1. Neinvalidante 2. Moderat invalidante 3. Invalidante Bilateralitatea – uni/bilaterala - simetrica / asimetrica Etiologie – primitiva - secundara

Evolutie : Coxartroza la debut Coxartroza moderat evoluata Coxartroza foarte evoluata

TRATAMENT Conservator -igiena vietii -ortopedic -medical -B.F.T. si recuperare functionala Chirurgical -osteotomii -artroplastia (prevaleaza)

TRATAMENT CONSERVATOR Cand? -contraindicatii chirurgicale -varsta -tare -refuza interventia -prea tineri pentru PTS Scop -reduce evolutia coxartrozei -amelioreaza suferinta (efect antalgic al AI)

IGIENA VIETII Evita surmenajul articular 2.Mentinerea mobilitatii Schimbarea modului de viata 2.Mentinerea mobilitatii -CFM-bicileta ergo-innot -ortostatism / pauze -mersul / bicicleta -scarile -greutatile -obezitatea (sprigin monopodal = 4 x G) -Baston!!!

Coxarthrose - biomécanique La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM

TRATAMENT ORTOPEDIC Scop: - corectarea poz. vicioase manevre sub anestezie + orteze, ap. gipsat -antalgic tractiune continua - cresterea mobilitatii manipulari ± anestezie aparato – terapie Kinetek

TRATAMENT MEDICAMENTOS Condroprotectoare - Condrocit sinteza GAG→proteo glicani→agregate proteoglicanice

FLEXODON Aport exogen de glucozamina + condroitina Calea directa GAG Echivalente Piascledine

LUBRIFIANTE Lichid sinovial : rol = lubrifiere atenuarea socurulor În artroză L.S. se modifică→dureri, reducerea mobilităţii

L.S. conţine şi hylani cu rol visco-elastic Synvisc (hylan A+B) –glicuronat Na + dizaharide (acetol glicozamină) Similare – hyart, hyalgan...

A.I.N.S. Ex. Celebrex (Celecoxib) – inhibitor al COX2 (ciclooxigenază) Stimuli proinflamatori→COX2→sinteza prostaglandinelor – mediatori ai durerii, inflamaţiei,

ALTE MIJLOACE Balneo-Fizioterapia -antalgic, decontracturant Recuperare -redoarea, contractura, tonifierea musculară,atitudini vicioase

TRATAMENT CHIRURGICAL Ostetomiile -Femur -Cotil Corectează viciile arhitectonice Efect biotrofic

Ostéotomie de varisation (Pauwels) L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction. Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).

Ostéotomie du bassin (Chiari) Translation de la tête et couverture La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP ’ CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3P

ARTROPLASTIA Scop + mobilitate + stabilitate - durere Componente – tijă femurală - cap - cupă

Prothèse de hanche cimentée

MATERIALE!! BIOCOMPATIBILE Oţel (Cr-Co-Mo) Titaniu – perfect bio-comp. -Cuplul Ti/Os este mai “calm” biomecanic = ↑ bone ingrowth = ↓ loosening Alumina (ceramica)!! Densitatea = diamant – nu uzură, coroziune, fricţiune↓ Polietilena cu densitate molec. înaltă

FIXAREA?! CIMENT ACRILIC (metilmetacrilat) -HABOUSCH BIOLOGICA -porometal (porous coating) osificare endostala -mese de titanium osteointegrare (bone ingrowth) -hidroxiapatita - osteoinductie

Tiges modulaires Tiges sur mesures

INDICAŢII PTŞ o modă? Charnley - !! Nu recurgeţi la PTŞ de cât atunci când nu se mai poate face altceva!! Criterii coxartroza infirmizantă ( durerea, redoarea, deficit funcţional, vârsta, bilateralitatea, gonartroza)

TEHNICĂ COMPLICAŢII RECUPERAREA