Association des Médecins Coordonnateurs du Rhône Le bon usage des antibiotiques en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), le modèle des infections urinaires (IU) Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les membres du jury, merci de me faire l'honneur de juger mon travail sur le sujet du bon usage des antibiotiques en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, avec comme modèle d'étude celui des infections urinaires. CLIC Association des Médecins Coordonnateurs du Rhône Mardi 25 Septembre 2018 Marjolaine SALMON

Introduction, contexte actuel Les personnes âgées en EHPAD ont un risque infectieux accru: Résidents fragiles Collectivité: risque de transmission Diagnostic difficile Les prescriptions d’antibiotiques sont fréquentes, pourtant, peu d’études ont été recensées sur le sujet Choix des IU comme modèle d’étude: Infections fréquentes: 25,3 à 49,5% des infections en EHPAD Documentation simple à obtenir: ECBU Recommandations claires pour le traitement De nos jours, la France est une société vieillissante, et les places d'hébergement en EHPAD tendent à se multiplier.   CLIC Le risque infectieux dans ces établissements est grand du fait : -de la fragilité des résidents qui sont de plus en plus dépendants -de la vie en collectivité qui augmente le risque de transmissions croisées -et des symptômes cliniques souvent frustres ou atypiques dans cette population, qui rendent les diagnostics plus difficiles à poser De ce fait, les prescriptions d'antibiotiques sont larges en EHPAD, ce qui en fait un enjeu de santé publique important, surtout dans le contexte actuel de volonté de lutte contre l'émergence des bactéries multi-résistantes, les BMR. Pourtant, il existe peu d'études dans la littérature qui se sont intéressées à l'antibiothérapie en EHPAD et encore moins concernant la qualité de ces prescriptions. Nous avons choisi comme modèle celui des IU car elles sont les plus fréquentes en EHPAD, entre 25,3 et 49,5% des infections selon les études. De plus, leur documentation est plutôt simple à obtenir par le biais de l'ECBU et il existe des recommandations claires quant à leur traitement, rédigées par la société de pathologie infectieuse de langue française, la SPILF en 2014.

Matériel et Méthode, type d’étude Objectif principal: Etudier le taux de conformité des antibiothérapies dans le traitement des IU en EHPAD Objectif secondaire: Rechercher quels critères influençaient la qualité de ces prescriptions Etude quantitative descriptive rétrospective EHPAD volontaires du Rhône et de Lyon Métropole, contactés d’après une liste exhaustive CLIC   L'objectif principal de ce travail était d'étudier le taux de conformité des prescriptions d'antibiotiques pour le traitement des infections urinaires par rapport aux recommandations actuelles de bonne pratique. L'objectif secondaire était de rechercher quels critères influençaient de façon statistiquement significative, la qualité de ces prescriptions. Pour cela, nous avons réalisé une étude quantitative, descriptive et rétrospective dans les EHPAD volontaires du Rhône et de Lyon métropole. Les établissements ont tous été contactés par mail ou par téléphone, d'après une liste exhaustive établie sur internet Nous avons inclus tous les patients ayant reçus une antibiothérapie à visée urinaire, entre le 01/07 et le 31/12/2015. Les patients dont l'antibiothérapie avait été introduite en dehors de l'EHPAD, c'est à dire à domicile ou durant un séjour hospitalier par exemple, ont été exclus. Inclusion: Patients ayant reçus une antibiothérapie à visée urinaire, entre le 01 Juillet et le 31 Décembre 2015 Exclusion: Traitement introduit hors de l’EHPAD

Matériel et Méthode, Recueil de données 3 types de données recueillies: Concernant l’IU: symptômes, diagnostic retenu, germe, évolution favorable ou non Permettant de juger du caractère conforme ou non de l’antibiothérapie: -Molécule(s) prescrite(s) et posologie(s), durée -Existence d’une réévaluation, désescalade thérapeutique -Traçabilité Critères susceptibles d’influencer la qualité de l’antibiothérapie: Age, sexe, type d’EHPAD, présence d’une pharmacie à usage interne (PUI), informatisation des dossiers… Les données ont été recueillies sous forme de questionnaires, par le même investigateur à chaque fois, en rencontrant les médecins coordonnateurs des établissements et en consultant les dossiers médicaux des patients y compris ceux des patients décédés durant la période d'étude.   CLIC 3 types de données ont été recueillis pour répondre à nos objectifs: -Des données concernant l'infection urinaire : les symptômes présents, le diagnostic retenu (Cystite, PNA, IU masculine), le germe en cause, l’évolution favorable ou non -Des données permettant de juger du caractère conforme ou non de l'antibiothérapie: La ou les molécules prescrites ainsi que leur posologie, la durée du traitement L'existence d'une réévaluation clinique puis d'une désescalade thérapeutique après adaptation de l'antibiotique à l'antibiogramme lorsque cela était possible Et la bonne traçabilité de ces informations dans les dossiers médicaux -Enfin, nous avons recueillis les critères susceptibles d'influencer la qualité des prescriptions. Ils ont été préalablement définis après revue de la littérature et discussion avec les professionnels concernés.

Analyse des données Analyse descriptive de notre population (pourcentages et moyennes) Conformité de l’antibiothérapie, 4 catégories: Antibiothérapie totalement conforme Problème dans l’antibiothérapie elle-même Problème d’antibiothérapie initiale Problème d’antibiothérapie secondaire (après réévaluation) Problème de réévaluation Problème de traçabilité Critères influençant la qualité de l’antibiothérapie, analyse uni puis multi-variée CLIC   Une fois les données recueillies, nous avons d'abord réalisé une analyse descriptive de notre population, avec des pourcentages et des moyennes. Puis, pour répondre à l'objectif principal, nous avons classé chaque antibiothérapie en 4 catégories : -Soit l'antibiothérapie était totalement conforme sur tous les critères -Soit il existait un problème de conformité : Dans l'antibiothérapie elle-même, que ce soit dans l'antibiothérapie initiale ou secondaire (c'est à dire celle prescrite après réévaluation) -Soit la réévaluation elle même n'était pas faite -Soit il y avait un manque de traçabilité des informations dans les dossiers. Enfin, pour répondre à l'objectif secondaire, nous avons réalisé une analyse statistique à l'aide du logiciel SPSS, d'abord de façon uni-variée puis de façon multi-variée, pour vérifier si les critères recueillis influençaient la qualité des différents paramètres de l'antibiothérapie. Dans toute l'étude, les tests ont été considérés significatifs pour p<0,05

Résultats, Description de la population 23 EHPAD ont été interrogés (14,3%) 2091 résidents, 304 IU recensées Taux d’incidence de 0,8 pour 1000 journées d’hébergement 79,3% de femmes, 88,2 ans en moyenne 88,2% d’ECBU réalisé, 14,6% de BMR 33,2% des diagnostics posés étaient conformes aux signes cliniques, 32,6% ne l’étaient pas et 34,2% étaient douteux CLIC   Au total, nous avons interrogés 23 EHPAD soit 14,3% de l'ensemble des établissements du Rhône et de Lyon Métropole. Ces établissements comprenaient 2091 résidents et nous y avons recensés 304 épisodes d'infection urinaire durant les 6 mois d'études, soit un taux d'incidence de 0,8 pour 1000 journées d'hébergement. Parmi les patients, on comptait 79,3% de femmes avec une moyenne d'âge de 88,2 ans. Un ECBU a été réalisé dans 88,2% des cas et nous avons recensé 14,6% de BMR. 33,2% des diagnostics posés étaient conformes aux signes cliniques, 32,6% ne l'étaient pas et 34,2% étaient douteux. Nous avons ensuite considéré que le diagnostic posé par le clinicien était correct, indépendamment des signes cliniques présents ou non, afin de n'étudier que les questions liées aux paramètres de l'antibiothérapie puisqu’il s’agissait du sujet de notre étude. Les éventuels problèmes de colonisation urinaire n’ont donc pas été abordés.

Répartition des types d’IU recensés Le graphique suivant montre la répartition des types d'IU recensées :   CLIC Parmi les 304 infections urinaires, nous avons: -près de 60% de cystites à risque de complication, incluant les IU masculines non fébriles -20% de PNA à risque de complication, incluant les IU masculines fébriles -et 16% des diagnostics qui n'étaient pas renseignés

Résultats, conformité de l’antibiothérapie Nombre d’antibiothérapie conforme Pourcentage (%) Conformité totale 32 10,5 Antibiothérapie initiale 134 44,1 Antibiothérapie secondaire 48 59,3 Réévaluation 92 30,3 Traçabilité 209 68,8 CLIC   Le tableau suivant résume les taux de conformité des différents paramètres de l'antibiothérapie que nous avons recensés : -On remarque que 10,5% seulement des antibiothérapies étaient totalement conformes sur tous les critères. -44,1% soit moins de la moitié des antibiothérapies initiales étaient conformes -Les antibiothérapies secondaires, lorsqu'elles sont prescrites, sont conformes à près de 60%. -Environ un tiers des antibiothérapies ont été réévaluées -Et nous avons trouvé une traçabilité correcte dans 68,8% des cas -Parmi les 272 antibiothérapies non conformes, 66,9% n'avaient qu'un problème lié à l'antibiothérapie elle-même, en dehors de tout problème de réévaluation ou de traçabilité. -Il s'agissait surtout d'un problème lié au choix de la molécule puisque 94,7% des molécules prescrites initialement et 100% de celles prescrites après réévaluation n'étaient pas conformes. Il y a donc eu très peu de problèmes de posologie ou de durée. Malgré tout, 87,5% des IU que nous avons recensées ont évolué favorablement. 66,9% des problèmes de conformité sont liés à l’antibiothérapie elle-même Surtout un problème de choix de molécule (94,7% dans l’antibiothérapie initiale et 100% dans l’antibiothérapie secondaire). -> Malgré tout, 87,5% d’évolution favorable

Principales erreurs liées aux molécules, dans l’antibiothérapie initiale Probabiliste Femmes Cystites -C3G / Quinolones (33) -Fosfomycine-Trométamol (5) PNA C3G orales (Céfixime) (6) Hommes IU fébriles ou non Mauvaise diffusion prostatique (13) Documentée C3G / Quinolones (51) Nitrofurantoïne (2) IU non fébriles Mauvaise diffusion prostatique (15)  Lorsqu'on regarde les principales erreurs liées aux molécules prescrites initialement,   CLIC On remarque que dans l'antibiothérapie probabiliste et chez les femmes avec une cystite, la molécule prescrite a soit un spectre trop large, avec utilisation de C3G ou de Quinolones, soit elle ne prend pas en compte les spécificités des personnes âgées avec utilisation de Fosfomycine-Trométamol. Dans les PNA, l'erreur concerne l'utilisation large du Céfixime, une C3G orale Chez les hommes, que les infections urinaires ait été fébriles ou non, les molécules utilisées n'ont pas une bonne diffusion prostatique et ne sont jamais recommandées chez l'homme : Amoxicilline, Nitrofurantoïne ou Augmentin. Lorsque le germe est connu cette fois-ci, chez la femme ayant une cystite, on retrouve l'utilisation des C3G et des Quinolones, alors que des molécules à moins large spectre auraient pu être utilisées Pour les PNA, c'est l'utilisation de la Nitrofurantoïne qui représente l'erreur la plus fréquente. Chez les hommes, il s'agit à nouveau de l'utilisation de molécules à mauvaise diffusion prostatique qui prédomine.

Principales erreurs liées aux molécules, dans l’antibiothérapie secondaire Femmes Cystites -C3G (9) -Quinolones (3) PNA C3G (9) Hommes IU masculines fébriles ou non -Mauvaise diffusion prostatique (7) -C3G (4) Dans l'antibiothérapie secondaire maintenant, donc lorsque l'antibiothérapie a été réévaluée   CLIC Chez les femmes atteintes de cystites ou de PNA, les molécules utilisées ont à nouveau un spectre trop large comme c'est le cas des C3G ou des Quinolones Chez les hommes, les erreurs concernent surtout le choix de molécules à mauvaise diffusion prostatique ou encore une fois, des molécules qui n'ont pas le plus faible impact écologique possible. Au total, sur les 104 désescalades thérapeutiques considérées comme réalisables, 6 seulement ont été vraiment effectuées soit 5,8% -> Au total, sur les 104 désescalades considérées possibles, 6 ont été réalisées soit 5,8%

Pharmacie X Protocoles Type d’IU Type EHPAD Lien H Nb patient/Dr Totale Antibio. 1 Antibio. 2 Réévaluation Traçabilité Pharmacie X Protocoles Type d’IU Type EHPAD Lien H Nb patient/Dr Informatisation Formation Tx de participation Tps de présence Nb résidents Coord. prescripteur Sexe DM urinaire ECBU Prescripteur DARI Ce tableau représente l'ensemble des critères pour lesquels nous avons cherché à savoir s'il existait un lien statistique avec les différents paramètres de l'antibiothérapie.   CLIC On remarque que seul la présence d'une pharmacie à usage interne influence l’ensemble des paramètres. La présence de protocoles d'aide à la prescription, le type d'IU, le type d'EHPAD, leur lien avec l'hôpital, le nombre de patients par médecins, l'informatisation totale des dossiers, l'organisation de formations pour les prescripteurs et le temps de présence des médecins coordonnateurs sont des critères qui influencent de façon positive un grand nombre de paramètres et notamment ceux liés à l'antibiothérapie elle-même. Les autres critères influencent surtout la réévaluation

Résultats, analyse multi-variée Critère Lien statistique RR IC 95% p Pharmacie à usage interne (PUI) Conformité totale 24,942 1,861-334,325 0,015 Problème de traçabilité 0,099 0,037-0,263 0,000 Problème de réévaluation 0,068 0,018-0,263 Participation aux formations Problème d’antibiothérapie initiale 0,986 0,978-0,995 0,001 Problème d’antibiothérapie secondaire 0,979 0,963-0,995 0,007 Informatisation partielle 3,896 1,010-15,028 0,048 6,109 1,630-22,892 Protocoles 0,274 0,107-0,699 Puis, tous les critères qui sont apparus comme ayant un lien statistique en analyse uni-variée ont été inclus dans une analyse multi-variée, afin de vérifier leur réelle implication dans la conformité des prescriptions, indépendamment les uns des autres.   CLIC 4 facteurs sont ressortis de cette analyse multivariée Tout d'abord la présence d'une PUI qui est le seul facteur à améliorer la conformité totale de l'antibiothérapie avec un RR de près de 25. La présence de la pharmacie réduit aussi le risque de problème de traçabilité et de réévaluation puisque les RR relatifs sont inférieurs à 1. Lorsque les médecins libéraux participent aux formations organisées au sein des EHPAD, on remarque qu'il y a moins de problème d'antibiothérapie initiale et secondaire, avec là aussi des RR inférieurs à 1.  Quand les EHPAD ne sont que partiellement informatisés, il y a plus de problème de réévaluation et d'antibiothérapie secondaire, avec des RR respectivement à 3,896 et à 6,109. Enfin, lorsque des protocoles d'aide à la prescription sont mis à la disposition des médecins, on constate qu'il y a moins de problème de traçabilité avec un RR à 0,274

Discussion 14,3% des EHPAD, 304 patients inclus, étude puissante Biais de sélection: EHPAD volontaires mais échantillon représentatif (type d’établissement, âge, sexe…) 1 seule thèse retrouve un taux d’incidence d’IU comparable de 1.1 pour 1000 journées d’hébergement Conformité totale plus faible (17,8%-18%) mais inclusion d’autres critères de jugement (traçabilité) CLIC   Au vu de ces résultats, Notre étude apparait donc puissante, par le nombre de cas que nous y avons inclus. Il existe cependant un biais de sélection puisque les établissements ont été recrutés sur la base du volontariat et non au hasard. Malgré tout, notre échantillon semble représentatif puisque les caractéristiques des patients et des EHPAD correspondent aux moyennes nationales. Parmi le peu d'autres études que nous avons recensées sur le sujet, 1 seule a permis de calculer un taux d'incidence d'IU de 1,1 pour 1000 journées d'hospitalisation, ce qui est comparable avec notre taux de 0,8. La conformité totale est ici, de 10,5%, ce qui est plus faible que dans les autres études, où l'on trouve des taux variants entre 17,8 et 18%. Cependant, nous avons inclus d'autres critères de jugement notamment la traçabilité ce qui peut expliquer cette différence.

Discussion, objectif principal Le choix de la molécule pose problème: Désescalade thérapeutique réalisée dans 5,8% des cas Utilisation trop fréquente de molécules à large spectre Spécificités des personnes âgées et des hommes non prises en compte Résultats meilleurs si prise en compte des anciennes recommandations: Mauvaise diffusion? Difficulté de changement des habitudes? Problème des colonisations urinaires, près d'un tiers des antibiothérapies pourrait être évité CLIC   Nous avons vu que c'est le choix de la molécule elle-même qui pose souvent problème. Moins de 6% des désescalades thérapeutiques possibles sont réalisées, l’utilisation de molécules à fort impact écologique reste trop fréquente et les spécificités masculines et des personnes âgées sont trop peu prises en compte. Cependant, si nous avions étudiés les antibiothérapies avec comme référentiel les recommandations datant de 2008, qui étaient encore en vigueur un an avant notre recueil, on constate que nos résultats auraient été meilleurs puisque le Céfixime et la Norfloxacine étaient encore des molécules utilisables. Il semble donc que la diffusion des nouvelles recommandations soit difficile, ainsi que le changement des habitudes de prescriptions. Près d’un tiers des antibiothérapies pourrait être évité si on ne traitait que les IU symptomatiques. Les médecins interrogés semblent bien conscients de cette problématique mais rapportent souvent une pression instaurée par les équipes soignantes, les patients ou leur famille. Il s'agit donc d'un axe d'amélioration important de la qualité de l'antibiothérapie.

Discussion, critères influençant la qualité La présence d’une PUI apparaît comme un critère majeur influençant de façon positive la qualité des prescriptions d’antibiotiques en EHPAD Rôle important d’alerte (choix de la molécule, réévaluation) Souvent EHPAD en lien avec un hôpital Signature d’une convention? Freins à la traçabilité, informatisation partielle: Multiplicité et complexité des différents logiciels de prescription Logiciel unique? Freins à la réévaluation: Manque de temps de la part des médecins libéraux Réévaluation IDE probablement très fréquente, que nous n’avions pas anticipé CLIC   Concernant notre objectif secondaire, la présence d’une PUI apparaît comme un critère majeur pour améliorer la conformité des prescriptions. En effet, le pharmacien a un rôle important d’alerte concernant les interactions médicamenteuses ou le moment de la réévaluation. Ces pharmacies sont souvent présentes dans les EHPAD en lien avec un établissement de santé. Dans les autres établissements, l’Etat réfléchi à la mise en place d’une convention que pourraient signer les pharmaciens avec les EHPAD afin qu'ils puissent avoir accès aux dossiers médicaux des patients, dans le but d’optimiser les prescriptions. D'autre part, la traçabilité est améliorée lorsqu’il n’existe qu’une seule source d’information pour les prescripteurs. Après les avoir interrogé, il ressort que la complexité et la multiplicité des interfaces informatiques en EHPAD, rendent leur utilisation aléatoire par les différents intervenants. Un logiciel unique mis en place pour tous les types d’EHPAD serait donc une piste intéressante pour améliorer la traçabilité. Enfin concernant la réévaluation, les prescripteurs rapportent majoritairement un manque de temps car ils doivent aussi jongler avec leur activité libérale. Il existe très certainement une réévaluation clinique faite quotidiennement par les équipes IDE des EHPAD, qui ne préviennent le médecin traitant qu’en cas de mauvaise évolution de l’état du patient. Nous n’avions cependant pas anticipé cette éventualité et les chiffres de la réévaluation auraient sans doute été meilleurs si nous avions aussi consulté les dossiers infirmiers des patients.

Conclusions Peu d’études ont été faites sur le sujet, malgré la forte prescription d’antibiotiques au sein des EHPAD Taux de conformité des antibiothérapies prescrites faible de 10,5% Surtout des problèmes de choix de molécules Pistes d’amélioration: Promouvoir la collaboration médecin/pharmacien Insister sur la formation des médecins libéraux aux nouvelles recommandations, hotline? Mise en place d’une interface informatique unique? CLIC   En conclusion, il existe peu d’études réalisées sur le sujet de la qualité des prescriptions antibiotiques en EHPAD. Nous avons retrouvé un taux de conformité total de 10.5%, ce qui semble faible. Il s’agit principalement d’un problème dans le choix de la molécule avec des nouvelles recommandations de bonne pratique qui ont du mal à être appliquées. Notre étude permet d’envisager des pistes d’amélioration, notamment en insistant sur : Une bonne collaboration entre médecin et pharmacien Sur la nécessaire formation des médecins libéraux avec par exemple la mise en place de hotline qui semble être une façon moderne et rapide d’obtenir une aide à la prescription Et, enfin, en simplifiant les outils informatiques utilisés dans les différents établissements

Je vous remercie toutes et tous de votre attention et je tiens à remercier particulièrement les membres de mon jury ainsi que le Dr Anne-Claire THURY et tous les médecins coordonnateurs des EHPAD qui m’ont ouvert les portes de leur établissement pour que ce travail de thèse puisse voir le jour. Merci à tous