Maladie thrombo-embolique veineuse aux urgences The T2E congress Paris 24 & 25 mai 2018 Résumé David Trân

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? Pr Pierre Marie Roy (Angers) Définition: petite traumatologie = « non sévère » ; « non chirurgicale » Même en cas de traumatisme « mineur », il faut considérer le risque thromboembolique en évaluant les facteurs de risque de TVP. Quelques situation classiquement considérées à risque thromboembolique: immobilisation plâtrée, rupture du tendon d’Achille, entorses graves du genou

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? Les études sont discordantes: il n’existe pas de preuve formelle de l’intérêt d’une prophylaxie thromboembolique par HBPM en cas de traumatisme mineur du membre inférieur. Les sociétés savantes américaines déconseillent le traitement préventif systématique alors que la SFAR le recommande. Etude Pot Cast 2017 a comparé 1519 patients plâtrés par botte en résine (719 traités préventivement par HBPM contre 716 non traités) > pas de différence significative sur l’incidence des complications thromboemboliques

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? Il faut probablement cibler les patients qui doivent avoir une prophylaxie thromboembolique de ceux qui peuvent s’en passer. Intérêt de l’évaluation des facteurs de risque thromboembolique: Score de probabilité (ex: TIP score) FDR: âge > 75 ans, ATCD thromboembolique familiaux ou personnels ; cancer évolutif; chirurgie < 3 mois; femmes enceintes ; traitement oestroprogestatif

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? Exemple de score de risque thromboembolique

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? La probabilité de faire une complication thromboembolique chez un patient jeune sans FDR est très faible < 2% (chez ces patients, le traitement par HBPM n’apporte pas de bénéfice) Chez les patients jeunes sans FDR, il n’y a pas lieu d’instaurer un traitement systématique par HBPM en cas de traumatisme mineur du membre inférieur (ex: botte plâtrée, attelle de cheville, attelle de genou) Il importe d’évaluer le risque thromboembolique avant de décider d’instaurer un traitement préventif par HBPM

Quelle prophylaxie en petite traumatologie? Les patients âgés de plus de 70 ans doivent bénéficier d’une prévention thromboembolique systématique à fortiori s’ils cumulent un ou plusieurs autres FDR (cancer, ATCD de maladie thromboembolique etc) Un patient > 70 ans qui a été victime d’un traumatisme du membre inférieur et qui est immobilisé (avec ou sans plâtre) doit avoir une prévention par HBPM

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Dr Philippe Girard (Paris) Balance Risque embolique / Risque hémorragique Les patients > 65 ans font plus de thrombose mais ont également plus de complications hémorragiques En France, chaque années, 5000 à 6000 patients sous AVK décèdent suite à un accident hémorragique… *On inclue aussi les veines musculaires du mollet (soléaires et jumelles)

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Dr Philippe Girard (Paris) Très faible risque emboligène des TVP distales Quel bénéfice / risque à instaurer un traitement anticoagulant? Type de TV Risque d’EP TV profonde proximale (poplité, fémorale, iliaque) 20 à 50% TV profonde distale (fibulaire, tibiale post) <10% TV musculaires (soléaires & jumelles) <5% TV superficielles (Gde et Pte saphène)

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités ? Recommandation de l’ACCP* (2016) *American College of CHEST Physicians guidelines In patients with acute isolated distal DVT of the leg and without severe symptoms or risk factors for extension, we suggest serial imaging of the deep veins for 2 weeks over anticoagulation (Grade 2C) In patients with severe symptoms or risk factors for extension, we suggest anticoagulation over serial imaging of the deep veins (Grade 2C). In patients with acute isolated distal DVT of the leg who are managed with serial imaging, we recommend no anticoagulation if the thrombus does not extend (Grade 1B), ( suggest anticoagulation if the thrombus extends but remains confined to the distal veins (Grade 2C), and recommend anticoagulation if the thrombus extends into the proximal veins (Grade 1B). In patients with acute isolated distal DVT (IDDVT) of the leg and without severe symptoms or risk factors for extension, we suggest serial imaging of the deep veins for 2 weeks over initial anticoagulation (Grade 2C).

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités ? Recommandation de l’ACCP (2016) Les thromboses veineuses profondes distales (sous poplité) sont peu emboligènes. Si on décide de ne pas les traiter > Intérêt de contrôler l’écho-doppler à J7 pour rechercher une extension du thrombus En l’absence d’extension à J7 on poursuit la surveillance par écho-doppler En présence d’une extension du thrombus, on débute un traitement anticoagulant

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Recommandations de l’ACCP (2016) Si on décide de traiter une TVP distale (ou proximale) chez un patient exempt de cancer*, le traitement anticoagulant préconisé est un NACO (plutôt qu’un AVK) pendant 3 mois: Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) *En cas de TVP chez un patient porteur d’un cancer actif, le traitement préconisé est une HBPM en curatif

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Recommandations françaises 2018 (SPLF, SFMV) En cas de 1er épisode de TVP distale non provoquée: Il est suggéré de traiter par anticoagulant à dose curative pour une durée de 6 semaines à 3 mois en l’absence de risque hémorragique élevé. En cas d’hémorragie active, ou de risque hémorragique élevé, il est recommandé de ne pas anticoaguler mais de réaliser une surveillance écho-Doppler à J7 Il est recommandé de ne pas traiter par anticoagulants au delà de 3 mois.

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Recommandations françaises 2018 (SPLF, SFMV) TVP distales et chirurgie: En cas de TVP distale symptomatique et hémorragie active, il est recommandé de ne pas traiter par anticoagulant et de ne pas poser de filtre cave (grade 1). En cas de risque hémorragique élevé sans hémorragie active (chirurgie), il est suggéré un traitement anticoagulant préventif (grade 2). Dans ces 2 situations il est recommandé une surveillance écho-Doppler à J7. En post-opératoire, il est recommandé de ne pas rechercher une TVP distale en l’absence de symptôme (grade 1).

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Recommandations françaises 2018 (SPLF, SFMV) TVP distales et cancer: En cas de TVP distale symptomatique dans un contexte de cancer actif, en l’absence d’EP, il est recommandé un traitement anticoagulant curatif pour au moins 3 mois (grade 1). Pendant cette période de 3 mois, il est recommandé un traitement par HBPM à dose curative sans relais par AVK (grade 1).

Faut-il traiter les thromboses veineuses sous poplités (distales) ? Recommandations françaises 2018 (SPLF, SFMV) TVP* sous poplitée symptomatique * et/ou musculaires TVP non provoquée TVP provoquée (chirurgie, trauma) TVP et cancer actif Etendue et/ou très symptômatique ? OUI Traitement 6 à 8 semaines NON Pas de traitement Surveillance écho-Doppler Traitement par HBPM durée > ou = 3 mois

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire Pr Olivier Sanchez (Paris) Embolie Pulmonaire (EP) grave: Augmentation de la post-charge du VD Dilatation du VD > augmentation de la pré-charge VD Dysfonction du VD en systole et en diastole Diminution de la FEVD > diminution de la pré-charge VG > hypotension > baisse débit coronaire > ischémie VD (cercle vicieux)

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire Pr Olivier Sanchez (Paris) Embolie Pulmonaire sans signe de choc: Evaluer la gravité par score PESI et échographie cardiaque (dilatation VD) + biomarqueurs (troponine, NTproBNP) Si VD non dilaté et biomarqueurs normaux > risque intermédiaire faible > hospitalisation surveillance simple Si VD dilaté et biomarqueur élevé > risque intermédiaire élevé > surveillance soins continus (sous scope)

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire Score PESI de sévérité d’une EP (Pulmonary Embolism Severity Index )

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire Pr Olivier Sanchez (Paris)

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire Pr Olivier Sanchez (Paris) Quelle dose de thrombolytique rtPA ? rtPA 100 mg sur 2 heures (pleine dose) rtPA 0,6 mg/Kg sur 15 min. rtPA 50 mg sur 2 heures (demi dose) rtPA 0,5 mg/Kg (max 50mg) 10 mg bolus + 2h infusion