Présenté par Mylène Blanchette & Jade-Elodie Raymond R1 UMF St-Jérôme Revue de Littérature: L’Utilisation de la Metformine vs l’Insuline en Diabète Gestationnel Mylène Présenté par Mylène Blanchette & Jade-Elodie Raymond R1 UMF St-Jérôme 1 juin 2018

Introduction 3 à 20% des femmes développent un DG Problématique qui accroit les risques de macrosomie, dystocie de l’épaule, césarienne, travail préterme IMC et âge maternel en augmentation = facteur de risque Selon INSPQ (entre 1989 et 2012)1 : Augmentation de 24,7 à 75,5 cas pour 1000 Taux de mortalité amélioré en général mais demeure stable chez groupe avec DG Mylène 1. Institut national de santé publique du Québec, Évolution du diabète gestationnel au Québec de 1989 à 2012 (Page consultée le 6 mai 2018), [En ligne], https://www.inspq.qc.ca/publications/2275

Introduction Traitement actuel : Problématique rencontrée : Changement de diète initial Injection d’insuline si pas d’amélioration rapide avec diète Problématique rencontrée : Réticence des patientes à s’injecter Manque d’assiduité au traitement Gestion non adéquate (risque d’hypoglycémie) Traitement alternatif à offrir -> metformine? D’abord s’assurer que c’est efficace et sécuritaire Mylène

PICO P Femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel et leur nouveau-né I Traitement PO avec metformine C Traitement S/C avec insuline O Issues à court et moyen terme sur la santé des nouveau-nés Jade

Méthode Recherche d’article sur : Mots-clés : Critères d’inclusion : Pubmed, Cochrane, Google Scholar Mots-clés : « diabète gestationnel », « insuline » et « metformine » Critères d’inclusion : Études qui comparent la metformine et l’insuline entre elles Présente résultats sur issues fœtales Langue française ou anglaise Année de publication entre 2012-2018 Critères d’exclusion : Diabète pré gestationnel existant HGO autre que metformine utilisé Jade

Méthode Tableau 1. Caractéristique de base des études sélectionnées Année Type d’étude Pays # Cas Niromanesh 2012 ECR Iran 160 Spaulonci 2013 Brésil 92 Ainuddin 2014 Pakistan 150 Arshad 2017 50 Gui Méta-analyse Chine 1270 Ijas Prospective Finlande 93 Wouldes 2016 Australie N-Zélande 211 Jade

Résultats Tableau 2. Répartition du nombre cas ayant reçu les différents traitement dans chaque étude Tableau 3. Sommaire des issues maternelles Mylène

Résultats Tableau 4. Sommaire des issues néonatales Jade

Résultats Tableau 5. Sommaire des issues chez l’enfant à court terme d’Ijas et al Mylène Wouldes (neurodéveloppemental) et all. Une hémoglobine glyquée plus élevée, avoir 2 hypoglycémies de moins de 2.6 mmol/L à la naissance, tabac à la maison, origine îles pacifique/indienne et un poids de naissance de plus de 4000 g sont des facteurs dans les deux groupes qui sont associés avec une issue neurodéveloppementale plus faible. De plus, cette étude démontre également que les facteurs socio-économiques influent également sur l’issue neurodéveloppementale.

Discussion Population à l’étude : 4 ECR faites dans pays en voie de développement Système de santé différent (accessibilité, coûts) Pte avec plus de comorbidités obstétrical => Validité externe moins bonne Méta-analyse + étude prospective Pays européens + nord américain = population plus semblable Résultat qui vont dans le même sens pour la plupart Jade

Discussion Spaulonci et al Arshad et al Présente caractéristiques des femmes ayant eu besoin d’insuline (seule étude à le faire) Facteurs prédictifs significatifs = AG au dx et glycémie capillaire Limite : pas d’info sur ATCD obstétrical, unicentrique Arshad et al Peu de poids à notre analyse Validité interne faible (perte au suivi, groupe noncomparable, faible population, etc.) Mylène Spaulonci: Limite: connait pas atcd obt. + personnel mère, un seul site, non fait à aveugle. Unicentre au brésil Force: résultats sont objectifs. = AG au dx (plus tôt = plus de risque d’avoir insuline) et glycémie capillaire (plus élevée = plus de risque d’avoir insuline) Arshad: N = 25, 21 pertes au suivi, les deux groupes ne sont pas comparables. En effet, dès le début de l’étude, une différence est notée entre le groupe de la metformine et celui de l’insuline en ce qui a trait au glucose aléatoire et au glucose à jeun (p < 0,001 et p = 0,039 respectivement), patientes étaient à haut risque, c’est-à-dire avec des antécédents obstétricaux et familiaux défavorables, de l’obésité et des antécédents de diabète gestationnel (Biais de sélection), 1 centre

Discussion Ainuddin et al Niromanesh et al Force = Analyse avec données du sous-groupe metformine + insuline (seule étude à le faire) Donc défini mieux risque/bénéfice de la metformine Niromanesh et al Présente plus d’information sur caractéristique de base des participantes Analyse de sous-groupe : pas d’impact sur résultat Jade Info fournies par Niromanesh = ATCD diabète gestationnel, macrosomie, ATCD familiaux

Discussion Méta-analyse Gui et al Points communs Niromanesh, Ainuddin et Spaulonci : Résultats objectifs et non subjectifs (diminue risque de biais) Nombre suffisant de cas et peu de perte au suivi Méthodologie explicite Méta-analyse Gui et al Meilleure validité externe Biais de publication peu probable Bonne méthodologie et analyse statistique Jade Validité externe : grande population, similaire à la nôtre Analyse statistique méta-analyse : hétérogénéité, intervalle de confiance, odds ratio, SMD

Discussion Wouldes et al Ijas et al Études prospectives = moins d’impact qu’ECR Wouldes et al Forces : évaluateur à l’aveugle, bon outil d’évaluation Limites : biais de mesure, biais de volontariat Ijas et al Forces : données objectives Limites : biais évaluation, biais de mesure, outils d’évaluation non décrit Mylène Wouldes: N= 211 Forces: meilleurs outils évaluation: score de Bayley Scales of Infant Development V.2 incluant «the Mental Developmental Index (MDI)», le «Psychomotor developmental Index (PDI)» et le «Behaviour Rating Scale (BRS)» (test standardisé) Validité de contenu : basée sur une revue de littérature, sur une consultation d’experts et sur des méthodes statistiques. Évaluateurs à l’aveugle! Limites:données moins objectives (biais de mesure) Perte au suivi (56% resté de l’étude précédente Biais de volontariat) Ijäs: Forces: N=97 Plus de données objectives (surtout mensuration) Limites: outils évaluation non décrits (développement est évalué par rapport aux réponses à des commandes verbales et à la capacité de compréhension) Biais évaluation (Médecins non à aveugle, mais ne font pas parti de l’étude) Biais de mesure (pas la même balance)

Conclusion La Metformine… Une alternative qui semble être sécuritaire Ne remplace pas l’insuline comme traitement standard Moins efficace dans certains cas -> besoin d’ajout insuline Type de patiente qui en bénéficierait à définir Nouvelles lignes directrices 2018 Diabète Canada² Metformine pourrait être utilisée comme alternative à l’insuline Mais traverse la barrière placentaire et pas d’étude à long terme Plus d’étude sur l’évolution à long terme nécessaire Jade Lignes directrices 2018 diabète canada: alternative à l’insuline [Grade A, niveau 1A]. Toutefois les femmes doivent être informée que le médicament traverse la barrière placentaire, qu’il n’y a pas d’étude à long terme et que de l’insuline doit être ajoutée dans approximativement 40% des cas [Grade D] 2. Diabète Québec. Nouvelles lignes directrices de pratique clinique 2018 , (page consultée le 6 mai 2018),[en ligne] http://guidelines.diabetes.ca/cpg/chapter36

Remerciement Nous tenons à remercier Dr. Antoine Marsan pour son appui et ses conseils ayant mené à la réussite de ce projet

Références 1: Ainuddin J, Karim N, Hasan AA, Naqvi SA. Metformin versus insulin treatment in gestational diabetes in pregnancy in a developing country: a randomized control trial. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Feb;107(2):290-9. doi: 10.1016/j.diabres.2014.10.001. Epub 2014 Oct 31. PubMed PMID: 25467617. 2: Ijäs H, Vääräsmäki M, Saarela T, Keravuo R, Raudaskoski T. A follow-up of a randomised study of metformin and insulin in gestational diabetes mellitus: growth and development of the children at the age of 18 months. BJOG. 2015 Jun;122(7):994-1000. doi: 10.1111/1471-0528.12964. 3: Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a meta-analysis. PLoS One. 2013 May 27;8(5):e64585. doi: 10.1371/journal.pone.0064585. Print 2013. PubMed PMID: 23724063; PubMed Central PMCID: PMC3664585. 4: Spaulonci CP, Bernardes LS, Trindade TC, Zugaib M, Francisco RP. Randomized trial of metformin vs insulin in the management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jul;209(1):34.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2013.03.022. Epub 2013 Mar 21. PubMed PMID: 23524173. 5: Arshad R, Khanam S, Shaikh F, Karim N. Feto-maternal outcomes and Glycemic control in Metformin versus insulin treated Gestational Diabetics. Pak J Med Sci. 2017 Sep-Oct;33(5):1182-1187. doi: 10.12669/pjms.335.13286. PubMed PMID: 29142561; PubMed Central PMCID: PMC5673730. 6: Wouldes TA, Battin M, Coat S, Rush EC, Hague WM, Rowan JA. Neurodevelopmental outcome at 2 years in offspring of women randomised to metformin or insulin treatment for gestational diabetes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016 Feb 24. 7: Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, Amjadi N, Moosavi S, Akbari S. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Dec;98(3):422-9. doi: 10.1016/j.diabres.2012.09.031. Epub 2012 Oct 12. PubMed PMID: 23068960.   8: Institut national de santé publique du Québec. https://www.inspq.qc.ca/publications/2275 9: Diabète Québec. Comprendre le diabète : diabète de grossesse [en ligne] https://www.diabete.qc.ca/fr/comprendre-le-diabete/tout-sur-le-diabete/types-de diabete/diabete-de-grossesse 10: Diabète Québec. Nouvelles lignes directrices de pratique clinique 2018 [en ligne] http://guidelines.diabetes.ca/cpg/chapter36