Cette série de diapositives est fondée sur une présentation au congrès 2003 de la Société européenne de cardiologie, le 30 août au 3 septembre, 2003, à Vienne, Autriche. Présenté initialement par G. Bakris, M.D.; H.C. Gerstein, M.D.; A.S. Hall, M.D.; P. Sleight, M.D.; J. Senges, M.D.; and S. Yusuf, M.D., le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie – Actualités scientifiques par David Fitchett, M.D. L’angiotensine II joue un rôle essentiel dans la pathogenèse des maladies cardiovasculaires. Il existe de plus en plus de données démontrant que l’inhibition du système rénine-angiotensine (SRA) entraîne de meilleurs résultats cardiovasculaires, non seulement chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde (IM) ou d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), mais également chez ceux présentant un risque élevé de maladie vasculaire mettant la vie en danger (p. ex. les diabétiques) ou atteints de maladie cérébro-vasculaire ou périphérique. Des données récentes indiquent que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ont des effets bénéfiques multiples sur le système vasculaire, comprenant le remodelage artériel, la réduction de l’inflammation et l’amélioration de l’équilibre entre la thrombose et la thrombolyse, de la vasodilatation et de la compliance vasculaire. Les inhibiteurs de l’ECA jouent potentiellement un rôle élargi et les données de plus en plus nombreuses à démontrer que leur avantage se poursuit au-delà de la période d’observation relativement courte des études cliniques.

On estime que la prévalence du diabète augmentera de 50 % au cours des 10 prochaines années et doublera au cours des 25 prochaines années. Étant donné que 70 à 80 % des diabétiques décèdent de complications cardiovasculaires, le diabète deviendra probablement l’une des causes importantes de l’inversion de la tendance observée concernant la mortalité cardiovasculaire. Étant donné la prévalence de plus en plus élevée du diabète, il y aura un nombre croissant de patients présentant une intolérance au glucose (IG) mais ne répondant pas aux critères utilisés actuellement pour établir un diagnostic de diabète. Plusieurs études ont examiné les effets du traitement et du style de vie sur la prévention du diabète, comme le démontre cette diapositive. Le régime alimentaire, la perte de poids et l’exercice permettent de prévenir le diabète manifeste chez les patients présentant une intolérance au glucose. Le traitement avec l’orlistat, un médicament amaigrissant, est également associé à une réduction de l’apparition du diabète. L’inhibition de l’ECA a été associée à une probabilité plus élevée de ne pas être atteint de diabète dans des études sur l’insuffisance cardiaque, l’hypertension et la protection vasculaire. L’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA), le losartan, administré à des patients pour la stabilisation de l’hypertension, est associé à une prévalence du diabète moins élevée que son comparateur, l’aténolol. L’acarbose, un inhibiteur de l’alpha-glucosidase, améliore la sensibilité à l’insuline et réduit de 25 % l’incidence du diabète. Une analyse rétrospective ultérieure indique que chez les patients présentant une intolérance au glucose, la prévention du diabète avec l’acarbose était associée à une réduction de 49 % des événements cardiovasculaires et de l’incidence de l’hypertension. C’est la première étude clinique qui démontre que le traitement de l’hyperglycémie postprandiale est associé à une réduction des événements cardiovasculaires.

L’étude CAPP (Captopril Prevention Project) était la première étude contrôlée à démontrer qu’un inhibiteur de l’ECA réduit la prévalence du diabète de type 2 d’apparition nouvelle chez les patients hypertendus. Dans l’étude HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation), on a observé une réduction du diabète d’apparition nouvelle chez les patients atteints d’une maladie vasculaire recevant l’inhibiteur de l’ECA, le ramipril, pendant un traitement de 4 ans (RR 0,66, IC à 95 %, 0,51-0,85, p < 0,001), comme le démontre cette diapositive. Le ramipril a réduit de 22 % les événements cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, IM ou accident cérébro-vasculaire) chez les patients atteints de maladie vasculaire ou de diabète. De plus, dans l’étude HOPE, on a noté chez les patients diabétiques une amélioration des effets bénéfiques du ramipril, soit une réduction de 37 % de la mortalité cardiovasculaire pendant un traitement de 4 ans. Il est probable que le ramipril ait des effets bénéfiques vasculo-protecteurs accrus et entraîne une réduction de la progression du diabète chez les patients présentant une intolérance au glucose et une hyperinsulinémie. Les études en cours, telles que l’étude DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Roziglitazone Medication), confirmeront cette hypothèse.

L’inhibiteur de l’ECA, le ramipril, prévient les événements cardiovasculaires et peut réduire le diabète d’apparition nouvelle chez les patients à risque. On ne sait pas précisément si les mécanismes protecteurs contre les maladies vasculaires et le diabète sont liés. Les inhibiteurs de l’ECA peuvent prévenir la progression de l’intolérance au glucose grâce à plusieurs mécanismes possibles, résultant d’une réduction de l’angiotensine II et d’une augmentation de la bradykinine disponible, comme le démontre cette diapositive.

De nombreux mécanismes interviennent dans les effets cardioprotecteurs de l’inhibiteur de l’ECA, le ramipril, comme le démontre cette diapositive. Bien que l’effet de réduction de la tension artérielle (TA) des inhibiteurs de l’ECA joue sans aucun doute un rôle, l’importance de la réduction des événements indésirables est presque deux fois plus élevée que celle prédite d’après la modeste réduction de 3,3 mm Hg de la TA systolique observée dans l’étude HOPE. Des analyses récentes de l’étude HOPE ont permis d’identifier de nouvelles orientations qui non seulement contribuent à expliquer les avantages supplémentaires de l’inhibition de l’ECA, mais indiquent également que ces avantages se poursuivent au-delà de la durée du traitement et des indications thérapeutiques utilisées dans l’étude clinique.

Les patients de l’étude HOPE ont reçu des médicaments du système cardiovasculaire préventif optimaux, tel qu’indiqué durant la période de l’étude. Les avantages du ramipril ont été observés en plus du traitement préventif avec l’aspirine, le blocage bêta-adrénergique et un traitement hypolipidémiant. On a observé une réduction similaire du paramètre primaire (mortalité cardiovasculaire, IM ou accident cérébro-vasculaire) avec le ramipril, que les patients soient traités ou non avec les 3 médicaments préventifs. On a observé que l’inhibition de l’ECA avec le périndopril offrait un avantage similaire pour les patients atteints de coronaropathie dans l’étude EUROPA, où une plus grande proportion des patients recevait de l’aspirine, des agents bêta-bloquants et des agents hypolipidémiants. Ainsi, les effets protecteurs du système cardiovasculaire de l’inhibition de l’ECA ont été observés en plus du traitement préventif actuel, comme le démontre cette diapositive. De plus, on estime qu’avec les effets additifs du traitement médical préventif, les avantages cumulatifs sont probablement une réduction de plus de 75 % des événements cardiovasculaires indésirables.

Dans le registre MITRA-PLUS, l’impact de l’inhibition de l’ECA sur les événements cardiovasculaires après la sortie de l’hôpital a été examiné chez 53 853 patients atteints d’IM aigu. Dans la population globale, l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA était associée à une réduction de 32 % de la mortalité lorsque des caracté-ristiques associées à un risque élevé étaient présentes. Dans le registre, on a observé une baisse de 46 % de la mortalité hospitalière (IC à 95 %, 32 %-90 %) chez les patients traités avec le ramipril comparativement à d’autres inhibiteurs de l’ECA et une réduction de 35 % du taux des événements néfastes non mortels coronariens et cérébro-vasculaires (IC à 95 %, 46 %-93 %), comme le démontre cette diapositive. Cependant, l’incidence de l’insuffisance cardiaque à la sortie de l’hôpital était similaire, que le ramipril ou un autre inhibiteur de l’ECA soit utilisé. Bien que non concluantes, les données du registre indiquent que les inhibiteurs de l’ECA peuvent offrir des avantages cliniques différents, mais on n’a pas déterminé précisément pourquoi ces différences n’ont été observées que pour les événements très précoces et non pas pendant la période de suivi de 18 mois. Le rôle des inhibiteurs du SRA s’est élargi. En plus des avantages démontrés offerts par les inhibiteurs de l’ECA dans le traitement de l’hypertension, l’insuffisance cardiaque et après un IM, les études HOPE et EUROPA ont confirmé que le ramipril et le périndopril offrent des effets protecteurs du système vasculaire. Les études cliniques n’indiquent pas que les ARA sont aussi efficaces dans la plupart des applications cliniques, mais l’association de l’inhibition de l’ECA et d’un ARA peut jouer un rôle dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Les données cumulées indiquent que les inhibiteurs de l’ECA et peut-être les ARA préviennent le diabète. Les études DREAM et NAVIGATOR évalueront cette hypothèse de façon plus approfondie. De plus, des données récentes indiquent que le blocage du SRA prévient la récidive de la fibrillation auriculaire et ce rôle est examiné plus en détail dans l’étude ACTIVE.