Cette série de diapositives est fondée sur un rapport du 1er Symposium international sur le NT-proBNP, présenté initialement par : KB Swedberg, M.D.; C Hall, M.D.; O Nielsen, M.D.; AHB Wu, M.D.; FS Apple, M.D.; PO Collinson, M.D.; TA McDonagh, M.D.; AM Richards, M.D.; T Jernberg, M.D.; N Kucher, M.D.; CW Hamm, M.D.; et coll, qui a eu lieu à Lisbonne, Portugal du 16 au 17 mai 2003. Le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie Actualités Scientifiques par Gordon Moe, M.D., qui a fait un compte rendu des résultats des nouvelles recherches sur le NT-proBNP, y compris ses applications cliniques potentielles. En raison de l’évolution rapide de ce domaine, une partie importante des données examinées dans le numéro n’a pas encore été publiée et l’on doit donc les considérer comme préliminaires.

Le pro-peptide natriurétique cérébral N-terminal (NT-proBNP) représente le fragment N-terminal du proBNP, le précurseur à poids moléculaire élevé du BNP biologiquement actif. Le NT-proBNP circule dans le plasma à des concentrations élevées. Il a une demi-vie relativement longue et il est stable dans le sang. On peut facilement le détecter et le quantifier par un dosage immunométrique. Ces propriétés font du proBNP-NT un marqueur utile potentiel de diverses affections cardiovasculaires, en particulier l’insuffisance cardiaque et le syndrome coronarien aigu (SCA).

Le gène humain du BNP est situé sur le chromosome 1 et code pour la prohormone proBNP. Comme le montre cette diapositive, le proBNP intact de 108 acides aminés (la prohormone), le BNP biologiquement actif de 32 acides aminés ainsi que la partie restante N-terminale de 76 acides aminés de la prohormone (NT-proBNP) circulent dans le sang et peuvent être facilement mesurés par immunodosage. Par opposition aux peptides liés à l’ANP (atrial natriuretic peptide) – ANP et portion N-terminale de la prohormone ANP (NT-proANP) - qui proviennent principalement du tissu auriculaire, les peptides liés au BNP sont produits surtout dans les myocytes ventriculaires. Le BNP et le NT-proBNP sont fortement accrus dans l’insuffisance cardiaque et localement dans la zone entourant un infarctus du myocarde (IM). Le BNP est éliminé du plasma par sa liaison au récepteur de la clairance natriurétique (type C), mais contrairement à l’ANP, il semble relativement résistant à la protéolyse par l’endopeptidase neutre. Il existe peu de renseignements sur les mécanismes de la clairance du proBNP et du NT-proBNP. Bien que les taux plasmatiques du NT-proBNP et du BNP soient approximativement égaux chez les sujets normaux, le taux plasmatique du NT-proBNP est de 2 à 10 fois supérieur à celui du BNP chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Pour évaluer si les taux de NT-proBNP peuvent être utilisés pour différencier une fraction d’éjection du ventricule gauche (VG) normale d’une fraction d’éjection du VG réduite chez des patients non sélectionnés, on a prélevé des échantillons de plasma chez 2230 sujets admis à l’Hôpital Général de Copenhague, Danemark, sur une période de 10 mois. Les patients ont également subi une échocardiographie, afin que l’on détermine la fonction du VG. Les caractéristiques relatives à la performance du NT-proBNP- sont indiquées dans cette diapositive. L’association de l’âge et du taux de NT-proPNB était des plus importantes pour prédire une fraction d’éjection du VG ≤ 40 %, alors que le sexe et le taux de créatinine sérique n’avait qu’un impact mineur. Cette étude unicentrique indique qu’une seule mesure du taux de NT- proBNP au moment de l’admission à l’hôpital peut fournir des informations utiles sur la fonction du VG chez des patients non sélectionnés.

Il peut être difficile d’établir un diagnostic clinique d’insuffisance cardiaque, en particulier dans un contexte de soins primaires. Par conséquent, l’utilité du NT-proBNP pour exclure l’insuffisance cardiaque a été évaluée récemment chez 345 patients consécutifs au Danemark qui ont consulté leur médecin généraliste en raison de dyspnée (Neilsen LS, et coll., données non publiées). Chez les patients ayant reçu un diagnostic final d’insuffisance cardiaque, le taux de NT-proBNP (189 ± 270 mol/L ou 1598 ± 14202 g/mL) était significativement plus élevé que chez les patients n’étant pas atteints d’insuffisance cardiaque (17 ± 38 mol/L ou 144 ± 321 g/mL, p < 0,001). Ces données préliminaires confirment que le taux de NT-proBNP est un marqueur prometteur pour exclure l’insuffisance cardiaque dans une population âgée > 50 ans atteinte de dyspnée. Cependant, les recommandations en vue d’utiliser de façon répandue le NT-proBNP pour exclure l’insuffisance cardiaque doivent attendre la confirmation prospective du taux limite identifié. Une autre étude présentée récemment par Christchurch, Nouvelle-Zélande, traitait de la même question clinique chez 205 patients souffrant de dyspnée aiguë. Le taux de BNP (Triage) et le taux de NT-proBNP (Elecsys) ont été mesurés. Les patients atteints d’insuffisance cardiaque présentaient des taux moyens plus élevés de BNP et de NT-proBNP. La performance des valeurs optimales pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque est indiquée dans cette diapositive. Cette étude confirme que le NT-proBNP est utile pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de dyspnée aiguë et a en outre une spécificité et une valeur prédictive positive plus grandes ainsi qu’une sensibilité légèrement moins élevée que le BNP.

Il existe de plus en plus de données indiquant que le NT-proBNP peut être un marqueur pronostique utile chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Dans un récent rapport sur 91 patients atteints d’insuffisance cardiaque au stade avancé recevant un traitement bêta-bloquant à double insu et suivis jusqu’à 24 mois, les taux plasmatiques de BNP et de NT-proBNP étaient indépendamment liés à la mortalité. La valeur du NT-proBNP pour prédire la réponse au bêta-blocage avec le carvédilol a été examinée dans l’Australian-New Zealand Carvedilol Heart Failure Study. Parmi une grande gamme de mesures neurohormonales prises à cette époque, on a constaté qu’un taux plasmatique accru de NT-proBNP au-dessus de la valeur médiane était un facteur prédictif indépendant d’un résultat clinique défavorable et que les patients avaient obtenu des effets bénéfiques du traitement avec le carvédilol comparativement au placebo, comme le démontre cette diapositive. Inversement, chez les patients dont les taux de NT-proBNP étaient inférieurs à la valeur médiane, le carvédilol n’a pas eu un impact sur les résultats cliniques. Un rapport préliminaire de Glasgow et une présentation récente à la réunion de l’ACC indiquent que le taux de NT-proBNP mesuré avant de commencer un traitement avec un bêta-bloquant était un facteur prédictif indépendant de la tolérance au traitement (plus le taux était élevé, moins le patient était susceptible de tolérer le traitement). Cependant, c’est dans ce groupe – les patients ayant un taux élevé de NT-proBNP – que le traitement avec un bêta-bloquant peut être le plus efficace, ce qui indique que le traitement nécessiterait d’amorcer le traitement de façon extrêmement lente et prudente.

L’utilité potentielle du proBNP-NT comme marqueur pronostique chez les patients ayant subi un IM a récemment été évaluée. Des données nouvelles mais qui n’ont pas encore été publiées provenant de sous-études d’études multicentriques de grande envergure sur le SCA, comprenant FAST, GUSTO IV et PRISC II, ont contribué à une meilleure compréhension du NT-proBNP en tant que marqueur pronostique indépendant ainsi que marqueur potentiel de la r éponse au traitement. Les données publiées et préliminaires indiquent jusqu’à présent que chez les patients atteints du SCA, le taux de NT-proBNP peut fournir des informations pronostiques utiles au-delà des marqueurs de risque conventionnels. En outre de l’insuffisance cardiaque et du SCA, l’utilisation du NT-proBNP a également été explorée dans d’autres affections cliniques, comme l’ embolie pulmonaire et l’hypertension. Les données sur le proBNP-NT et l’hypertension n’ont commencé à être publiées que récemment. Dans une sous-étude récemment présentée de l’étude LIFE, une corrélation modeste entre le taux de NT-proBNP et la masse du VG déterminée par échocardiographie a été signalée. Cependant, les changements sur un an du taux de NT-proBNP n’étaient pas liés aux changements des variables échocardiographiques. Dans une autre sous-étude de LIFE, le taux de NT-proBNP était un facteur prédictif puissant de l’association de la mort cardiovasculaire, de l’accident cérébro-vasculaire non mortel et de l’IM non mortel chez les patients atteints d’hypertension et d’hypertrophie du VG, en particulier dans le sous-groupe ne présentant pas de maladie cardiovasculaire manifeste. Enfin, une autre étude chez des patients atteints de sténose aortique valvulaire a démontré des taux de NT-proPNB croissants parallèlement à un gradient aortique maximal croissant et à une réduction de la surface de la valve aortique. Kucher N, et al. Circulation 2003;107:2545-47. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:148A. Olsen MH, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:376A. Weber NW, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:508A