Dosage de la procalcitonine afin de guider l’antibiothérapie dans les infections respiratoires basses Par Roxanne D'Amours et Patrick Létourneau

Introduction En 2013 au Canada : 24 millions de prescriptions d’ATB Diagnostics les plus concernés : - Chez les adultes(PAC, EAMPOC, bronchite aiguë) - Chez les enfants (PAC, péri-bronchite, bronchiolite) Origine Virale > Bactérienne Problématique croissante des germes multi-résistants Effets secondaires liés aux ATB Coûts inhérents qui en découlent : hospitalisations, multiples Tx, C. Difficile, etc. Moyens en place dans notre milieu : RXP, FSC, CRP, VS Émergence de la procalcitonine (PCT): Marqueur sanguin + sensible et + spécifique pour une étiologie bactérienne

L’algorithme Sert soit à : - Débuter l’antibiothérapie ou non - Poursuivre ou cesser l'antibiothérapie amorcée - Guider la fréquence des prochaines valeurs de contrôle, s'il y a lieu Permet donc de réduire la durée totale du traitement, dans l’optique de diminuer l’exposition aux antibiotiques. ** Peut engendrer plusieurs dosages de la PCT chez un même patient **

Introduction

Questions cliniques En se rapportant à un algorithme pré-établi, serait-ce possible d’utiliser le dosage de la procalcitonine afin de discriminer les infections respiratoires bactériennes des atteintes virales ou autres, et ainsi diminuer l’exposition aux antibiotiques sans que cette réduction ne soit délétère pour le patient? Peut-on appliquer cet algorithme autant chez les enfants que chez les adultes?

Méthodologie Recherche simple via Google Banques de données Pubmed/Cochrane/Ovid Recherche simple sur Pubmed : «Procalcitonin» AND «Respiratory Infection» AND «Antibiotics» Au-dessus d’une centaine d’articles Spécificités: études pédiatriques, études récentes et études avec bonne validité interne, ajout de filtres: «All child» , «Published in the last 10 years» et «Randomized Trials»

Méthodologie Recherche avancée sur Pubmed (Sources fiables) Revues JAMA, The Lancet, The New England Journal of Medicine Recherche via Cochrane : Interface similaire, mêmes méthodes utilisées Aucune utilité de l’option MeSH dans notre cas Banque de données Ovid : Mêmes 3 mots-clé

Méthodologie Critères d’inclusion (Douzaine d’études triées) Études randomisées Puissance > 80% Algorithme similaire en ce qui concerne la procalcitonine Français ou Anglais Au moins 1 étude pédiatrique afin de répondre à la 2ème question clinique Étude locale

Intervalle de confiance 95% Étude #1 JAMA, Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections Étude randomisée, Suisse, publiée en 2009 1359 patients adultes, toutes infections respiratoires basses confondues Issue primaire: Non-Infériorité de l’algorithme en ce qui a trait à l’évolution clinique (mortalité, admission USI, complications liées à l’infection et récidives) sur 30 jours Issues secondaires : Taux de prescriptions d’ATB, durée du traitement, effets secondaires liés à la prise d’ATB (tous statistiquement significatifs) Procalcitonine Intervalle de confiance 95% Différence Absolue -3,5% [-7,6 à 0,4] Odds Ratio 0,76 [0,56 à 1,01]

Procalcitonine (Globale) Étude #2 The Lancet : Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial Étude randomisée, Suisse, publiée en 2004 243 patients adultes, toutes infections respiratoires basses confondues + subdivision EAMPOC Issue primaire: Diminution taux prescription d’antibiotiques chez le groupe expérimental Issues secondaires: Impact financier, évolution clinique Procalcitonine (Globale) IC 95% P-valeur Procalcitonine (MPOC) Risque Relatif 0,49 [0,44 à 0,55] P <0,0001 --- Différence Absolue -50% [-53 à -47] -56% P=0,0001

Étude #3 CHEST, Antibiotic treatment of exacerbations of COPD - A randomised, controlled trial comparing procalcitonin-guidance situ standard therapy Étude randomisée, Suisse, publiée en 2007 208 patients adultes >40 ans, hospitalisés pour EAMPOC Issue primaire: L’exposition aux ATB à l'admission et dans 6 mois Issues secondaires : l'évolution clinique (symptômes, durée d'hospit, admission USI et mort), les marqueurs de laboratoire et la fonction pulmonaire, le taux d'EAMPOC et le temps avant le prochain épisode Procalcitonine Contrôle IC 95% P-valeur Taux de presc. 40% 72% --- p<0,0001 RR admission 0,56 [0,43-0,73] RR 6 mois 0,76 [0,64-0,92] p=0,004

Étude #4 Respiratory Medecine, Procalcitonin measurement for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia Étude randomisée, faite en Italie, publiée en 2011 319 patients âgés entre 1 mois et 14 ans, hospitalisés pour PAC non- compliquée Issues primaires: Le taux de prescriptions d’ATB et la durée du Tx Issues secondaires : effets 2aires liés aux ATB et évolution clinique procalcitonine contrôle P-valeur Taux prescrip. 85,8% 100% P<0,005 Durée Tx 5,37 jours 10,96 jours Effets 2aires 3,9% 25,2%

Étude #5 PLOS, Procalcitonin Guidance to Reduce Antibiotic Treatment of Lower Respiratory Tract Infection in Children and Adolescents : A Randomized Controlled Trial Étude randomisée, Suisse, publiée en 2013 337 patients âgés entre 1 mois et 18 ans, hospitalisés pour IVRI Issue primaire: taux de prescriptions d'antibiotiques Issues secondaires: durée du traitement, effets indésirables, nombre d'hospitalisions ou de complications et atteinte des activités quotidiennes, tous pendant 14 jours post-randomisation Procalcitonine contrôle IC 95% P-valeur OR 1,26 ---- [0,81-1,95] Durée ATB (globale) 4,5 jours 6,3 jours [-3,1 à -0,5] P=0,039 Durée ATB (PAC) 5,7 jours 9,1 jours [-4,9 à -1,7] P<0,001

Étude #6 L'utilisation de la procalcitonine à l'urgence dans l'exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique : Une courte étude sur les coûts/bénéfices et la pratique hospitalière Étude québécoise, Rimouski, 45 patients adultes, peu de détails Issue primaire: Taux de prescription d’antibiotiques Issues secondaires : Durée du traitement, rapport coûts/bénéfices Notion de 25$/test 33 patients inclus dans l'étude après critères d’exclusion 33 PCT négatives 13/33 traités quand même ( 60% non traités ) 70% des médecins ont affirmé que le résultat de la PCT avait influencé leur prise en charge 53 PCT demandées : 1325$ vs. 11 patients hospitalisés sans tx. ATB à 22$/patient (242$) Représente 18% des coûts engendrés par la PCT

Discussion Évidences statistiquement significatives de l’algorithme quant à la réduction de l’exposition aux ATB pour le tx des IVRI Sécuritaire Autant chez les adultes que les enfants Divergence au sein des 2 études pédiatriques Taux de prescription intial. Pourquoi? Patients plus malades dans l’étude #2 (PAC sévères) Mêmes valeurs d’algorithme que chez les adultes (Adéquat?) Point commun quant à la diminution de la durée de l’antibiothérapie

Comparaison 2 études pédiatriques procalcitonine contrôle P-valeur Taux prescrip. 85,8% 100% P<0,005 Durée Tx 5,37 jours 10,96 jours Effets 2aires 3,9% 25,2% Procalcitonine contrôle IC 95% P-valeur OR 1,26 ---- [0,81-1,95] Durée ATB (globale) 4,5 jours 6,3 jours [-3,1 à -0,5] P=0,039 Durée ATB (PAC) 5,7 jours 9,1 jours [-4,9 à -1,7] P<0,001

Discussion Impact financier à court terme: seulement l’étude québécoise s’y penche Obstacle à son implantation? Sera favorable au long cours Diminution pathogènes multi-résistants Diminution coûts traitements Diminution durée hospitalisation

Discussion Validité Interne: (Mise à part l’étude #6) Excellente qualité des études, puissance > 80%, nombre de patients adéquat, protocoles comparables entre les études, suivi des patients rigoureux Peu de biais documentés : possible biais chez le groupe contrôle, du fait que les cliniciens étaient sous observation, nivelant vers le bas le nombre d’ATB prescrits, diminuant l’impact statistique du dosage de la procalcitonine. Aucun conflit d’intérêt Validité Externe : Études majoritairement réalisées en Suisse : taux de prescription inférieur à celui observé en Amérique pour les infections respiratoires, données favorables à l’application de l’algorithme dans notre pratique. Études majoritairement réalisées à l’urgence/hospit. avec réception du résultat en 30-60 minutes. Applicable au bureau? (majorité des cas)

Conclusion Évidence des bienfaits de cet algorithme sécuritaire Efficace chez les adultes comme chez les enfants 6 études avec des résultats statistiquement significatifs en faveur de la procalcitonine Conscients que les résultats doivent être pris avec du recul Intérêt de connaître l’impact dans les hôpitaux québécois Impacts financiers à court terme : Coût moyen de la VS + CRP selon les provinces : entre 5 et 25 $

Références Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=184544   Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.614.7096&rep=rep1&type=pdf  Antibiotic Treatment of Exacerbations of COPD: A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin-Guidance With Standard Therapy http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/22052/9.pdf Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia http://ac.els-cdn.com/S0954611111003271/1-s2.0-S0954611111003271- main.pdf?_tid=89c78ed8-15ef-11e6-b8d5- 00000aab0f01&acdnat=1462803103_65ec638bad85846eb5248403053a1d9e Procalcitonin Guidance to Reduce Antibiotic Treatment of Lower Respiratory Tract Infection in Children and Adolescents (ProPAED): A Randomized Controlled Trial http://journals.plos.org/plosone/article/asset?id=10.1371%2Fjournal.pone.0068419.PDF L'utilisation de la procalcitonine à l'urgence dans l'exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique : Une courte étude sur les coûts/bénéfices et la pratique hospitalière. sqbc.qc.ca/dl258

Références Pubmed Cochrane Ovid https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/HT0006- OP0516_ESRandCRP_e.pdf http://cid.oxfordjournals.org/content/39/2/206.full

Questions???