Pr HANNI Service de rhumatologie EHS BEN AKNOUN EPAULE DOULOUREUSE Pr HANNI Service de rhumatologie EHS BEN AKNOUN Conférence d’internat le 10 mars 2018

INTRODUCTION La douleur de l’épaule, ou scapulalgie, représente un motif de consultation fréquent en rhumatologie et en médecine générale Elle peut traduire une souffrance d’une ou de plusieurs structures qui constituent l’épaule: - articulations de l’épaule - tendons de la coiffe des rotateurs -bourses séreuses -muscles Parfois la scapulalgie est une douleur projetée liée à la souffrance d’une autre structure anatomique à distance de l’épaule, ou une atteinte viscérale L’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers la structure en cause, et les examens, l’imagerie, permettent la confirmation PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

RAPPEL ANATOMIQUE Structure osseuse: L’épaule est composée de trois os : L’humérus qui est l’os unique du bras La scapula, ou omoplate, qui est l’os situé sur la partie postérieure et supérieure du thorax La clavicule qui est l’os situé sur la partie antérieure et supérieure du thorax PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Face antérieure de la scapula PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

La scapula Angle supérieur Acromion Angle latéral Épine Angle inférieur Angle supérieur Angle latéral Acromion Fosse supra-épineus Épine Fosse infra-épineuse C’est une feuille osseuse triangulaire posée sur la face postéro-latérale du thorax. 1)Elle présente 3 angles (inférieur, supérieur, latéral); l’angle latéral est équipée d’une surface articulaire avec la tête humérale: la glène. 2)Trois bords: médial (ou spinal) presque parallèle au rachis dorsal ; le bord supérieur est prolongé latéralement par le processus coracoïde ; le bord latéral (ou axillaire. 3) La face postérieure est séparée en 2 fosses par une saillie osseuse proéminente, l’épine de la scapula, prolongée latéralement par le processus acromial. La fosse supra-épineuse occupe le 1/4 supérieur de la face post; la face infra-épineuse occupe les ¾ inférieurs. Vue arrière PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

EPAULE= Complexe articulaire Le complexe articulaire de l’épaule est constitué de 3 articulations et de 2 espaces de glissements: L’articulation scapulo-humérale L’articulation acromio-claviculaire L’articulation sterno-claviculaire L’espace de glissement scapulo-huméral L’espace de glissement sous acromio-deltoidien PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

L’articulation scapulo-humérale est une articulation sphéroïde et constitue l’articulation principale de l’épaule. Au niveau de cette articulation, la tête de l’humérus vient s’insérer dans la cavité glénoïdale de la scapula. La plus mobile PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

L’articulation acromio-claviculaire est une articulation à surface plane unissant l’extrémité latérale de la clavicule et l’acromion, saillie osseuse partant de la scapula PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

L’articulation sterno-claviculaire est l’articulation entre l’extrémité médiale de la clavicule et la partie supérieure du sternum, le manubrium PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

L’espace de glissement scapulo-thoracique correspond à plusieurs surfaces entre la scapula et le thorax, permettant une plus grande mobilité de l’épaule, par bascule de l’omoplate sur le plan thoracique ou gril costal PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

L’espace de glissement sous-acromio-deltoïdien correspond à l’espace localisé sous l’acromion et au- dessus de l’humérus. Site du conflit sous acromial PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Les muscles PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Rotateur interne et stabilise l’épaule en avant Le sous scapulaire ou sub-scapulaire: s’insère sur toute la surface de la fosse sous scapulaire et le bord médial de la scapula et se termine sur le trochin Rotateur interne et stabilise l’épaule en avant Sub scapulaire PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Le sus épineux ou supra épineux: issu de la fosse sus épineuse, se termine sur le trochiter Abducteur et rotateur externe supraspinatus PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Le sous épineux ou infra épineux: s’insère sur la fosse sous épineuse, se termine sur le trochiter en arrière du sus épineux. Rotateur externe et abaisseur de la tête humérale PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Le petit rond: issu de la partie moyenne du bord externe de l’omoplate, se termine sur la partie la plus postérieure et inférieure du trochiter. Rotateur externe et plus faiblement abaisseur de la tête humérale. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Analyse clinique d’une douleur de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

INTERROGATOIRE 1/Préciser les caractéristiques de la douleur Siège (avec le doigt): antérieur, postérieur , latéral Date et mode de début; progressif ou brutal irradiations: au rachis cervical, vers le coude, le bras, avant bras Facteur déclenchant: traumatisme, faux mouvement, effort violent , activité répétée ou soutenue Type de la douleur: mécanique ou inflammatoire PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

INTERROGATOIRE Si la douleur survient lors de mouvements electifs nécessitant une élévation: peintre, nageur .. Facteur de sédation: repos et arrêt des activité, médicamentions antalgiques ou AINS Signes associés: signes généraux, d’autres localisations douloureuses PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Traumatisme récent ou ancien 2/ATCDS : Traumatisme récent ou ancien Notion d’effort soutenu, de pratique sportive Notion de rhumatisme inflammatoire chronique personnel ou familial Infiltration de l’épaule Infection récente, tuberculose pulmonaire Angor ou angine de poitrine, IDM ATCDS néoplasiques Prise médicamenteuse PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

EXAMEN CLINIQUE Bilatéral et comparatif Torse nu 3 étapes: inspection, palpation, mobilisation PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

 Vue antérieure, latérale et postérieure L’inspection  Vue antérieure, latérale et postérieure en position assise ou debout Aspect de la peau: rougeur (cellulite), ecchymose (traumatisme) Cicatrice d’un traumatisme ancien, d’une chirurgie Tuméfaction, anomalie du relief osseux Une amyotrophie des fosses supra- et infra-épineuse témoin d’une rupture ancienne de la coiffe PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

La rupture du long biceps se traduit par la L’inspection L’augmentation de volume de l’épaule traduit l’existence d’un volumineux épanchement La rupture du long biceps se traduit par la « boule » à la partie antérieure du bras. Une élévation de la clavicule traduit une entorse de l’articulation articulation acromio-claviculaire PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Rupture du tendon du muscle biceps PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Bilatérale et comparative Palpation Rechercher des points douloureux des reliefs osseux et les insertions tendineuses :coracoïde, articulation acromio-claviculaire, la face antérieure de la tête humérale (tendon du long biceps) Valeur localisatrice Bilatérale et comparative PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Douleur aigue : entorse et luxation Douleur chronique : arthrose Palpation 1/ Commencer par l’articulation sterno-claviculaire: douleur à la palpation , une mobilité anormale 2/Poursuivre la palpation de l’extrémité proximale à l’extrémité distale de la clavicule 3/palper l’articulation acromio-claviculeire (AAC)et le ligament acromio-claviculaire: Douleur aigue : entorse et luxation Douleur chronique : arthrose PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Palpation 4/ L’acromion et l’espace sous –acromial: une douleur à la palpation suggère un conflit sous acromial ou une lésion du tendon supra-épineux Le conflit sous acromial est lié à une souffrance de la coiffe , de la bourse sous acromiale, ou d’autres structures dans l’espace entre la tête humérale et le bord inferieur de l’acromion 5/ Ligament acromio-coracoïdien en avant PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

5/ le tendon du biceps et le muscle: Palpation 5/ le tendon du biceps et le muscle: Une douleur à la palpation: tendinopathie bicipitale Palper de façon bilatérale: la douleur est déclenchée du coté atteint en cas de tendinopathie PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Repères antérieurs

Palpation du tendon du sous- scapulaire pouce de l’examinateur dans le sillon delto-pectoral, juste en dessous de l’apophyse coracoïde, en s’aidant de petits mouvements de rotation du bras Le sus épineux se palpe à un cm au dessous et en avant du bord antérieur de l’acromion

Repères postérieurs

Tester la mobilité active, passive, et contrariée Mobilité de l’épaule Tester la mobilité active, passive, et contrariée  Rechercher une douleur et limitation des amplitudes articulaires Tester la mobilité contrariée = testing musculaire et signes de conflit : différentes manœuvres PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Analyse des amplitudes articulaires L’analyse de la mobilité passive est faite avant la mobilité active Mobilité passive: en décubitus dorsal sauf pour la rotation interne L’élévation antérieure dans le plan de l’omoplate est mesurée en degré de même que l’élévation latérale (abduction) La rotation externe est recherchée coude fléchi à 90°, coude au corps (RE1) ou à 90° d’abduction (RE2) La rotation interne est recherchée sur un patient assis elle est cotée en fonction du niveau vertébral atteint par la main ou le pouce du patient.

L’étude des amplitudes articulaires actives est réalisé en position assise ou debout dans les mêmes secteurs que les amplitudes passives PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Amplitudes normales Mouvement Amplitude Muscles ABDUCTION 180° Gléno-humérale: 0-90° Scapulo-thoracique: 90-180° Sus épineux Long biceps ADDUCTION 40° Grand pectoral Grand rond ANTÉPULSION Deltoïde RÉTROPULSION 60° ROTATION EXTERNE 60°* Sous épineux ROTATION INTERNE 90°* Sous scapulaire * Coude flechi à 90° collé au corps PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Amplitude articulaire ARC DOULOUREUX ABDUCTION ENTRE 60° à 100° CONFLIT SOUS ACROMIAL 100 ° 60° Le mouvement de circumduction de l’épaule: Combinaison de plusieurs mouvements

Mouvements combinés Main-nuque (rotation externe) Main- dos (rotation interne) L’amplitude est appréciée par le site de l’apophyse épineuse pouvant être atteinte : à D8: en regard de pointe de l’omoplate en cas d’absence de limitation L4 :bord supérieur de l’aile iliaque si la rotation interne est très limitée.  

Résultat de l’examen de la mobilité EPAULE DOULOUREUSE MOBILITE ACTIVE ET PASSIVE LIMITEE NON LIMITEE MOBILITE ACTIVE LIMITEE PASSIVE CONSERVEE TESTING TENDINEUX IMPOSSIBLE RAIDEUR GLOBALE DEFICIT DE L’ELEVATION ANTERIEURE (EPAULE PSEUDO-PARALYTIQUE) OU ROTATION EXTERNE TESTING TENDINEUX RADIOGRAPHIE R* SANS ANOMALIE ANOMALIE : -CALCIFICATION -ARTHROSE -ARTHRITE… BILAN PARACLINIQUE CAPSULITE RETRACTILE ALGODYSTROPHIE

Examen ostéo-articulaire Examen du rachis cervical Examens des articulations du MS Examen neurologique, somatique

Examens complémentaires

1/Examens biologiques: Bilan de routine: glycémie, hémogramme, VS , CRP Autres examens selon le contexte clinique 2/Examens d’imagerie Examens radiographiques: pour apprécier les interlignes articulaires et les surfaces osseuses, la texture osseuse, l’existence de calcifications.. Le bilan radiographique standard comprend au minimum trois clichés de face en rotation neutre, interne et externe, associés à un cliché de profil d’omoplate dit « de Lamy » PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Acromion Espace sous acromial Tête Glène

Echographie permet d’explorer les tendons de la coiffe+ long biceps : visualiser une tendinopathie, une bursite, une rupture tendineuse , un épanchement gléno-huméral ou bursal, une synovite, des corps étrangers Guider la ponction Arthrographie: rupture, capsulite rétractile Arthroscopie: exploration des surfaces articulaires bourrelet glénoïdien, coiffe , geste chirurgical de réparation des structures lésées, biopsie, ablation de corps étrangers, lavage articulaire

Permet une étude globale de l’épaule Arthro-scanner: étude des surfaces articulaires et des composants capsulo ligamentaires Examen de référence pour la mise en évidence des ruptures transfixiantes avec opacification de la bourse sous-acromiale et des ruptures partielles profondes IRM: visualise de façon précoce toutes les lésions osseuses, œdème, nécrose, fissure, hypertrophie synoviale, les lésions tendineuses, les arthropathies acromio claviculaires et les bursopathies Permet une étude globale de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Etiologies de douleurs d’épaule

B-Pathologie articulaire I/Inflammatoire: arthrite Septique Rhumatismale Métabolique II/ Mécanique Arthrose Ostéonécrose aseptique Ostéochondromatose, SVN Ostéoarthropathie nerveuse Arthropathie destructrice idiopathique du sujet âgé A-Pathologie abarticulaire I/Épaule douloureuse simple: tendinopathie II/Épaule hyperalgique: bursite aigue calcifiante III/Épaule pseudo- paralytique: rupture de la coiffe IV/Épaule bloquée: capsulite rétractile PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

A/ Pathologie abarticulaire= pathologie de la coiffe et de la capsule Touche les 2 sexes Épaule droite ou gauche Devient symptomatique à partir de 45-50 ans Plus précoce en cas de profession exposée: coiffure, chirurgie dentaire, mécanicien, ébéniste.. Sport: tennis, natation, handball.. Activité de loisir: jardinage PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

I- Épaule douloureuse simple II-Épaule hyperalgique III-Épaule pseudo-paralytique VI-Épaule bloquée: PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Cause la plus fréquente de douleur de l’épaule Tableau de tendinopathie Les mouvements actifs et passifs ne sont pas limités Rechercher les signes de souffrance élective des tendons Tendinite du sus épineux: La plus fréquente Dl sous acromiale externe survenant à l’abduction vers 60° Dl provoquée à l’abduction contrariée du bras Manœuvres: Neer , Hawkins ,Yocum Déficit moteur recherché par manœuvre de jobe PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Manœuvre de Neer:  Conflit sous acromial L’ antépulsion passive du bras en rotation interne, tandis que l’autre main bloque l’omoplate; entraine une douleur

Manœuvre de Hawkins  conflit sous coracoïdien Bras à 90° d’antépulsion, coude fléchi à 90° (RE2) l’examinateur imprime un mouvement d’abaissement sur l’avant bras qui induit une rotation interne au niveau de l’épaule, ce qui réveille une douleur Peut traduire une bursite sous acromiale,

Manœuvre Yocum  Conflit antéro-interne de l’épaule Main du bras examiné placée sur l’épaule opposée, élévation active du coude contrariée par la main de l’examinateur, entraine une douleur

Test de l’arméeconflit postéro-supérieur L’examinateur placé derrière le sujet, porte le bras à100° d’abduction et 90°de rotation externe et fixe par son autre main l’épaule . L’examinateur accentue le mvt de rétropulsion et de rotation externe du bras. Le test est positif s’il reproduit des douleurs postérieures

Manœuvre de Jobe  sus épineux: antépulsion contrariée des bras en pronation   Se recherche bras dans le plan de l’omoplate (30° vers l’avant) à 90° d’abduction, pouce vers le bas, en demandant au patient de résister à une pression descendante de l’examinateur. Il est positif en cas de diminution de la force

Dl sous acromiale postero-externe Tendinite du sous épineux: souvent associée à l’atteinte du sus-épineux Dl sous acromiale postero-externe Dl en rotation externe contrariée du bras Déficit moteur recherché par la manœuvre de Patte PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Manœuvre de Patte : sous épineux L’examinateur se place derrière le patient, qui effectue une rotation externe contrariée en partant de la position RE2 (bras à 90° d’abduction) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Tendinite du petit rond Ce tendon est testé sélectivement en position RE2 selon la manœuvre de Patte Signe du clairon traduit l’existence d’un déficit de rotation externe active secondaire à la rupture des tendons infraspinatus et petit rond PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Signe du clairon  atteinte du petit rond et sous épineux En l’absence de rotateurs externes, pour porter la main à la bouche, le patient devra élever le coude au-dessus de l’horizontal, prenant ainsi la position d’un joueur de clairon PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Tendinite du sous scapulaire (subscapularis) Dl de la face antérieure de l’épaule Dl lors de la rotation interne contrariée Le déficit musculaire recherché par: le lift off test de Gerber L’augmentation de la rotation externe passive s’observe dans les ruptures larges du subscapularis PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Lift off test de Gerber: rotation interne contrariée du bras PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Tendinite du long biceps : (supination et flexion du coude) Dl de face antérieure de l‘épaule Dl à la flexion contrariée de l’avant bras sur le bras en supination. Le long biceps est exploré par le Palm up test Évolution vers la rupture (tuméfaction du biceps rétracté en boule à la partie inférieur du bras PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Palm up test : long biceps Antépulsion contrariée du bras en supination PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Impingement syndrome= syndrome du défilé s/acromial Tableau clinique particulier Conflit de la coiffe ++ souffrance sus épineux s/la voûte acromio-coracoïdienne: Le signe de l’accrochage douloureux : Dl lors de l’abduction active entre 60° et 120° et lors du passage de l’abduction active à la position de repos = arc douloureux RX normale ou présence de dépôts calciques du sus épineux (espace acromio- trochitérien) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

B-Bilan d’imagerie des tendinopathies simples 1/La radiographie peut montrer des signes indirects de souffrance de la coiffe : -condensation et irrégularité du trochiter, ou du bord < de l’acromion, ostéophytose du bord <de l’acromion -parfois calcification tendineuse 2/Echographie articulaire: visualise les lésions tendineuses PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Traitement des tendinopathies simples: Antalgiques et AINS peuvent être administrés dans les formes aigues Infiltrations cortisoniques : pas plus de 3infiltrations à 1semaine -1mois d’intervalle Physiothérapie et réadaptation fonctionnelle Rupture du tendon du biceps: Traitement chirurgical chez le sujet jeune Conflit sous-acromial: section du ligament acromio- coracoïdien PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

I- Épaule douloureuse simple II-Épaule douloureuse aigue: hyperalgique III-Épaule pseudo-paralytique VI-Épaule bloquée PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Arthropathie aigue microcristalline causée par des calcifications siégeant le plus souvent au niveau du tendon du supraspinatus Un accès aigu est provoqué par le détachement d’une calcification tendineuse puis sa migration et sa désintégration dans la bourse séreuse sous acromio- deltoïdienne, provoquant une bursite aiguë PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Dl intense d’installation brutale 1/Clinique Dl intense d’installation brutale Attitude du traumatisé du membre supèrieur Parfois tuméfaction de l’épaule Limitation de la mobilité active et passive Parfois fébricule, absence d’AEG++ La dl cède en quelques jours alors que la mobilité est récupérée plus lentement PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Calcification de siège le plus souvent sous –acromial 2/Radiographie Calcification de siège le plus souvent sous –acromial Parfois la calcification (se dissout lors de sa migration) Les radiographies successives peuvent révéler la fragmentation d’une calcification, ou sa migration latéro humérale, dans la bourse séreuse sous- deltoïdienne, puis sa disparition PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Immobilisation antalgique : écharpe quelques jours 3/Traitement Immobilisation antalgique : écharpe quelques jours Application de vessie de glace Antalgiques et AINS Infiltration cortisonique Après disparition des douleurs, discuter l’indication d’une ponction-trituration radioguidée lorsque persistent une ou plusieurs calcifications de volume important PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

I- Épaule douloureuse simple II-Épaule douloureuse aigue: hyperalgique III-Épaule pseudo-paralytique VI-Épaule bloquée: PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

sujet jeune actif : rupture aigue sujet âgé: rupture chronique L’épaule pseudo paralytique traduit une rupture de la coiffe des rotateurs ; 2 situations cliniques différentes: sujet jeune actif : rupture aigue sujet âgé: rupture chronique Dans les 2 cas, la mobilité active est atteinte, alors que la mobilité passive est conservée PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

1/ Sujet jeune sportif: rupture franche Notion de traumatisme direct Présence d’une ecchymose Douleur intense Mobilité active quasi nulle Mobilité passive conservée PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Traumatisme absent ou mineur Mobilité passive conservée 2/Sujet âgé épaule douloureuse modérée avec mobilité active réduite mais non totalement limitée Traumatisme absent ou mineur Mobilité passive conservée Perforation trophique progressive d’une coiffe des rotateurs dégénérative PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Rupture de la coiffe chez un sujet âgé Rupture de la coiffe chez un sujet âgé. L’abduction entraîne 1 surélévation de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Imagerie Radiographie de l’épaule: ascension de la tête humérale et rupture du cintre omo-huméral, signes d’arthrose dans les formes du sujet âgé L’échographie, l’arthrographie ou IRM permettent d’objectiver la solution de continuité au sein de la coiffe et de préciser le siège et l’étendue PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

ASCENSION DE LA TÊTE

L’arthrographie montre le passage du produit de contraste à partir de l’articulation vers la bourse séreuse sous acromiale: la fuite s/acromiale L’Arthroscopie: visualise la rupture de la coiffe, et permet une réparation chirurgicale PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

La perforation trophique du sujet : Traitement médical Antalgiques et AINS La rupture traumatique du sujet jeune : suture chirurgicale per arthroscopique La perforation trophique du sujet : Traitement médical Privilégier la rééducation pour une bonne récupération fonctionnelle: mobilisation douce pour compenser le déficit PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

I- Épaule douloureuse simple II-Épaule douloureuse aigue: hyperalgique III-Épaule pseudo-paralytique VI-Épaule bloquée ou gelée , ou capsulite rétractile PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

S’observe plus souvent chez la femme entre 45 et 65ans Secondaire à une rétraction scléreuse de la capsule articulaire, limitant toute mobilité il s’agit du stade évolutif du syndrome épaule main, ou de la tendinopathie chronique de la coiffe S’observe plus souvent chez la femme entre 45 et 65ans Peut s’accompagner de signes d’algodystrophie de la main+++ PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Algodystrophie de la main dans le cadre d’un syndrome épaule main PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

1/Facteurs favorisant la capsulite retractile Traumatisme ATCD chirurgical Neurologiques: Hémiplégie, parkinson, zona C5 Prise médicamenteuse: Gardénal ,Isoniazide , Iode radioactif Pathologiques: Diabète , IDM , Hyperthyroïdie parfois, aucun facteur n’est retrouvé PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

2/manifestations cliniques: évolution en 3 phases 1ère phase ou phase douloureuse : L’épaule est douloureuse mais non limitée (peut manquer) 2ème phase ou phase d’enraidissement: épaule bloquée Disparition des douleurs et installation d’1 impotence f() mobilité active et passive est impossible 3ème phase ou phase de récupération lente: Sous l’influence du TRT ou spontanément, le patient récupère sa mobilité. Cette phase peut s’étendre sur18 à36 mois PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

3/Signes radiologiques: Au début les radiographies sont normales , puis peut apparaître une déminéralisation mouchetée ou pommelée de la tête humérale, l’interligne est respecté L’arthrographie et l’arthroscopie mettent en évidence la rétraction capsulaire PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

4-Evolution de la capsulite retractile de l’épaule L’évolution est en général favorable , avec une régression des signes, et récupération de la mobilité sur plusieurs mois PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

4/Prise en charge de la capsulite rétractile Eradication du facteur favorisant s’il est connu et si cela est possible Au stade de début: -Antalgiques et AINS -Infiltration de CTC en intra articulaire -Bisphosphonates PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Au stade d’épaule gelée: Physiothérapie Mobilisation progressive d’abord passive sans provoquer de douleurs, puis autoriser la mobilisation active Dilatation intra articulaire sous arthroscopie: Distension contrôlée de la capsule par 1injection sous forte pression de sérum physiologique surtout dans les rétractions capsulaires rebelles serrées Le TRT chirurgical est exceptionnel: Capsulectomie, après échec du TRT médical et de la réadaptation fonctionnelle PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

I- Les arthrites de l’épaule 1/Clinique: Douleur inflammatoire Épanchement articulaire La mobilité est douloureuse et limitée Ponction de liquide synovial : liquide filant, translucide , jaune citrin, ou purulent (arthrite septique) 2/Signes radiologiques RX : signes habituels d’arthrite pincement global de l’interligne articulaire, déminéralisation de la tête fémorale, géodes sous chondrales ,voire ostéolyse de la tête fémorale PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

anémie type inflammatoire (rhumatisme inflammatoire chronique) 3/Examens biologiques Syndrome inflammatoire ± net: VS↑ , CRP ↑ (augmentation franche dans les arthrites septiques et microcristallines, et dans la PPR) Hémogramme: hyperleucocytose (arthrite septique, microcristalline) lymphopénie (arthrite tuberculeuse) anémie type inflammatoire (rhumatisme inflammatoire chronique) Hémoculture si tableau d’arthrite aigue fébrile++ Autres examens: sérodiagnostics, IDR tuberculine uricémie, bilan phosphocalcique, PTH, bilan d’auto- immunité (FAN, antiCCP..) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

-taux de protide>25g/l - cellularité >2000/mm3 Etude biochimique et cytobactériologique du liquide de ponction: essentiel -taux de protide>25g/l - cellularité >2000/mm3 - recherche de cristaux de pyrophosphates de calcium (chondrocalcinose), d’hyroxyapatite, ou urate de sodium (goutte) -recherche de germes, examen direct et culture (pyogènes et BK) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Etiologies des arthrites 1/ Arthrites infectieuses a)Arthrite septique à germes pyogènes: tableau bruyant avec douleurs violentes d’installation brutale, impotence fonctionnelle, fièvre ; parfois la porte d’entrée est retrouvée, notion d’infiltration Radio: pincement articulaire, signes de destruction et de reconstruction++ Biologie: syndrome inflammatoire franc, GB↑↑(PN) Le liquide synovial est purulent, permet d’isoler le germe; le staphylococus auréus est le plus fréquent PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Traitement de l’arthrite septique : Immobilisation+ATB à large spectre après la ponction et les hémocultures,++ puis adaptée au germe. Durée : 4-6 semaines b) Arthrite tuberculeuse: à évoquer devant toute monoarthrite chronique Évolution à bas bruit, douleurs modérées , et limitation de la mobilité, RX=pincement de l’interligne articulaire, déminéralisation épiphysaire , érosion ou encoche de la partie supéro- externe de la tête humérale, absence de signes de reconstruction PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Le dc est évoqué sur des arguments de présomption: notion de contage tuberculeux , l’absence de tableau clinique bruyant, IDR à la tuberculine, la recherche de BK dans le liquide synovial (paucibacillaire) La biopsie synoviale permet le dc de certitude en mettent en évidence un granulome épitheloïde giganto-folliculaire avec nécrose caséeuse Le trt antituberculeux doit être maintenu 12 mois au moins PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Arthrite tuberculeuse. Large ostéolyse de la tête humérale. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

2/Les arthrites rhumatismales a)La localisation scapulaire peut s’intégrer dans le tableau d’un rhumatisme inflammatoire chronique: polyarthrite rhumatoïde ou spondyloarthrite Le diagnostic est facile lorsque le rhumatisme est présent. L’atteinte scapulaire souvent inaugurale de la PR chez le sujet âgé++(diagnostic différentiel difficile avec la PPR) Le diagnostic est difficile lorsque l’atteinte de l’épaule unilatérale(éliminer une arthrite tuberculeuse++) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Atteinte de l’épaule au cours d’une spondyloarthrite Atteinte de l’épaule au cours d’une spondyloarthrite.Pincement gléno-humérale, erosion de la partie inferieure de la tête, et ossifications (enthésopathies) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Pincement gléno-huméral, érosions mupltiles sur la tête humérale. Atteinte de l’épaule chez une patiente atteinte de polyarthrite rhumatoïde. Pincement gléno-huméral, érosions mupltiles sur la tête humérale. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR): Âge>50 ans Douleurs des ceintures scapulaires et peviennes bilatérales Enraidissement scapulaire, sans limitation vraie Syndrome inflammatoire biologique Bursite sous acromio-deltoïdienne bilatérale notée à l’échographie Bonne réponse aux corticoïdes VOLUMINEUSE CARIE SECHE DE L’EPAULE ET GEODE DE LA TETE PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

3/Les arthrites microcristallines a)L’atteinte de l’épaule est exceptionnelle dans la goutte b)Le rhumatisme à hydroxyapatite: siège électif Accès aigus de bursite++(tableau d’épaule aigue hyperalgique) l’arthrite de l’épaule est rare c)La chondrocalcinose: peut être la cause soit d’une arthropathie destructrice soit d’une arthrose de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

II-Arthroses de l’épaule L’arthrose peut intéresser toutes les articulations de l’épaule. Arthrose scapulo-humérale=omarthrose L’omarthrose est secondaire : à une pathologie de la coiffe, ou toute arthropathie inflammatoire ou mécanique Se traduit par des douleurs mécaniques avec enraidissement, craquement et réduction progressive de la mobilité. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

RX: pincement asymétrique, condensation osseuse de part et d’autre du pincement, géodes de la tête humérale et ostéophytes au pôle inférieure de la tête en « barbiche » PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Les étiologies de l’ arthrose de l’épaule Traumatisme ancien (luxation ou fracture) Séquelles d’arthrites infectieuses ou inflammatoires Ostéonécrose aseptique Chondrocalcinose Dysplasie de l’épaule Surmenage de l’articulation par activité sportive (joueurs de golf, lanceurs de javelot) ou professionnelle (peintre) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Traitement de l’omarthrose: commun aux autres sites TRT symptomatique: antalgiques à la demande, AINS en cures courtes Infiltrations locales de corticoïdes en cas d’échec des antalgiques (stades précoces) Viscosuppélementation: injection intra-articulaire d’acide hyaluronique Prothèse de l’épaule : formes évoluées et douloureuses PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

III- Ostéonécrose de la tête humérale L’ostéonecrose aseptique correspond à une morts cellulaire Moins fréquente que l’OA de la tête fémorale, mais partage les mêmes étiologies Peut être post traumatique Elle est le plus souvent secondaire à la prise de corticoïdes, peut être secondaire à une drépanocytose, maladie de Gaucher, dysbarisme, éthylisme.. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Radiographies  images tardives: Clinique: douleur de l’épaule type mécanique, d’installation brutale ou progressive Radiographies  images tardives: Au début: radiographie sans anomalie, puis perte de la sphéricité , condensation décrochage de la tête dissection À un stade évolué: signes d’arthrose Scintigraphie osseuse /IRM  diagnostic précoce++ Découverte d’une ON: faire un bilan étiologique Traitement : antalgiques ,AINS, entretien musculaire, prothèse totale de l’épaule si impotence majeure PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Ostéonécrose de la tête humérale: perte de la sphéricité de la tête PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

IV- Ostéo-arthropathies nerveuses Les OAN ou arthropathies de Charcot, sont dues à un dysfonctionnement de certaines fibres sensitives à l’origine de troubles proprioceptifs, d’une hypoalgésie et de troubles trophiques Neuropathies entrainant des remaniements articulaires d’apparition brutale et d’évolution rapide vers la destruction : fractures de l’os sous chondral, distensions ligamentaires, puis ostéolyse-chondrolyse, phase de construction (condensation osseuse et ostéophytose exubérante) PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Étiologies classiques des OAN: syringomyélie, diabète, tabès, lèpre Épaule tabès et syringomyélie Clinique L’indolence relative ou absolue qui accompagne des signes cliniques « bruyants » est le signe le plus évocateur des OAN Radiographie: ostéolyse de la tête humérale voire amputation totale, sans atteinte de l’interligne PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Subluxation inférieur indolente; évolution vers la destruction en quelques mois PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

VI-AUTRES PATHOLOGIES DE L’EPAULE PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

1/Epaule sénile hémorragique: arthropathie destructrice rapide de l’épaule, s’observe chez le sujet âgé, la ponction articulaire est hémorragique (hémarthrose) ; elle est souvent associée à une arthropathie apatitique ou 1 CCA (pyrophosphates de Ca) 2/Arthropathie hémophilique: L’atteinte de l’épaule est rare++genoux, chevilles et coudes 3/Maladie de Paget: l’atteinte de l’humérus peut évoluer vers 1 arthropathie mécanique de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

3/Tumeurs ostéo-cartilagineuses et synoviales a) Tumeurs osseuses de la tête humérale: bénignes, malignes primitives métastatiques++ b)Tumeurs cartilagineuses: rares, bénignes (chondromes), malignes (chondrosarcome) c)Tumeurs et prolifération synoviale: synovite villo-nodulaire et chondromatose Diagnostic: arthro- scanner ou IRM++ Dc+ : histologie 4/lésions traumatiques : fractures articulaires PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

1- Nevralgie cervico-brachiale 2- Syndrome de Parsonage et Turner: -Amyotrophie neurologique localisée de l’épaule -Atteinte inflammatoire touchant++le plexus brachial > Clinique: Dl intense de l’épaule et du bras d’apparition brutale ,avec 1 déficit moteur et une amyotrophie très importante de l’épaule Étiologie mal connue: différents facteurs déclenchants: infection virale,vaccination, traumatisme Traitement: symptomatique Évolution: favorable mais longue sur des mois PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

3- Atteinte du nerf sus scapulaire: -Il innerve le sus épineux -Secondaire à une compression ou étirement++ par un effort sportif. -Clinique: Dl de la face post de l’épaule augmentée par l’adduction du bras. Elle est associée à une amyotrophie des fosses sus et s/épineuses Diagnostic=EMG. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

4- Atteinte du nerf circonflexe=Nerf axillaire: -Clinique: hypoesthésie du moignon de l’épaule et perte totale de l’abduction avec dl à la palpation postérieure de l’épaule. -Diagnostic: EMG. -TRT:++Chirurgicale 5- Atteinte du grand dentelé: exceptionnelle, entraîne un décollement de l’omoplate en antépulsion PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Décollement de l’omoplate

6- Syndrome du défilé thoraco-brachial -Compression du plexus brachial par une côte cervicale ou une hypertrophie des muscles scalènes.++ troubles vasculaires associés 7- Syndrome du canal carpien -Compression du nerf médian -Peut se traduire par des douleurs ascendantes irradiant jusqu’au moignon de l’épaule Diagnostic: examen clinique et EMG. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

8- Atteintes viscérales: -Douleurs projetées en cas d’atteintes :cardio- pulmonaire, digestive ,hépatosplénique -Diagnostic: l’examen de l’épaule doit être complété, par un examen général PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Conclusion La pathologie de l’épaule est dominée par l’atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs Une bonne connaissance des tests cliniques permettent de bien orienter l’enquête étiologique Ne pas porter un diagnostic d’épaule douloureuse simple et méconnaître une affection grave PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

CAS CLINIQUE PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Mme.B. Fatma, 68ans, pâtissière , sans ATCDS, consulte au PU pour douleur aigue de l’épaule droite, intense, à recrudescence nocturne, évoluant depuis 4 jours, sur fond de scapulalgie chronique de type mécanique. Il n’ y a pas de notion de traumatisme ni d’épisode infectieux, mais elle rapporte avoir préparé une grande quantité de gâteaux pour un mariage. Il n’y a pas de signes généraux, la patiente porte une écharpe, l’épaule droite est limitée et hyperalgique. Il n’y a pas de déformation du bras. Vous demandez une radiographie (plaque suivante), ainsi qu’un bilan biologique : VS=60 mm/1ère heure, GB=12000/mm3, CRP=10 mg/l(N<6mg/l) Glycémie à jeun=0,90g/l Uricémie= 50 mg/l. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Quel est diagnostic le plus probable? 1/ Arthrite septique de l’épaule 2/ Tendinite simple du sus épineux. 3/ Rupture du long chef du biceps. 4/Arthrite goutteuse. 5/ Epaule aigue hyperalgique par migration d’une calcification au niveau de la bourse sous acromiale. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Quelle est votre CAT dans l’immédiat Quelle est votre CAT dans l’immédiat? 1/Double antibiothérapie anti staphylococcique? 2/Infiltration d’un dérivé cortisonique. 3/Prise en charge chirurgicale. 4/Colchicine+Allopurinol. 5/AINS, poche de glace, et repos de l’articulation. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

RÉPONSES COMMENTÉES

1/Le diagnostic d’arthrite septique est toujours évoqué en présence d’une douleur aigue de l’épaule. La biologie note une augmentation franche de la VS, de la CRP, et des GB (ce qui n’est pas le cas). Chez la patiente il n y a pas de contexte clinique évocateur d’infection. 2/La tendinite simple du sus épineux ne se manifeste pas par un tableau d’épaule douloureuse hyperalgique, les mouvements actifs et passifs sont conservés, il n’y a pas de syndrome inflammatoire. 4/ La rupture du long chef du biceps donne un tableau différent, avec la présence d’une boule rétractée au bras. 5/La goutte ne donne pas d’atteinte de l’épaule, et s’accompagne, en principe, d’ une hyperuricémie . PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

FATMA présente une douleur aigue de l’épaule sur un fond de scapulalgie chronique. La radiographie visualise une calcification au site d’insertion du sus épineux, évoquant une tendinopathie calcifiante. La scapulalgie aigue est due à la migration de matériel calcique au niveau de la bourse séreuse sous acromiale suite au surmenage de l’articulation, entrainant une inflammation aigue, avec augmentation de la VS, et élévation modérée de la CRP, et des GB. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

La radiographie montre des signes d’omarthrose: pincement de l’interligne gléno-huméral, ostéocondensation sous chondrale, et ostéophytose inférieure, ainsi qu’une ascension de la tête fémorale, témoin d’une rupture de la coiffe. L’omarthrose se manifeste par une scapulalgie chronique de type mécanique. L’omarthrose n’étant pas primitive, elle est probablement secondaire à une rupture tendineuse passée inaperçue, sur un tendon calcifié , fragilisé par une hypersollicitation du fait de l’activité professionnelle de la patiente. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Omarthrose avec rupture probable de la coiffe. CAT: Diagnostic retenu: Épaule douloureuse aigue par migration de calcification, sur tendinopathie calcifiante. Omarthrose avec rupture probable de la coiffe. CAT: Dans l’immédiat: poche de glace, AINS, repos de l’articulation. Après la phase aigue: mobilisation douce. Ultérieurement: arthroplastie de l’épaule PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN

Références [1] L.Artru. Démarche diagnostique et traitement d’une douleur d’épaule. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) AKOS Encyclopédie Pratique, 7-0360, 1999,5p [2] Nové-Josserand L., Godenèche A., Noël É., Liotard J.-P., Walch G. Pathologie de la coiffe des rotateurs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-350-A-10, 2008. PR HANNI. RHUMATOLOGIE BEN AKNOUN