HeMATOME SOUS CAPSULAIRE DU FOIE ROMPU J. LAMGHARI; b. daif; m. bouali; FZ. BENSARDI; K. ELHATTABI; MR.LEFREYEIKH; A. FADIL Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Introduction L’hématome sous-capsulaire spontané du foie est une affection rare et grave, peu décrit dans la littérature. La plupart de ces hématomes compliquent une grossesse, et sa rupture est associée à une mortalité élevée, tant maternelle (40 à 70 %) que fœtale (20 à 70 %). Objectifs Nous proposons à partir de notre cas clinique de faire le point sur les différentes options thérapeutiques même s’il est difficile de dégager une attitude thérapeutique consensuelle, mais dans tous les cas la prise en charge doit être multidisciplinaire et la plus conservatrice possible lorsqu'une chirurgie est décidée. Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Observation Mme S.H, âgée de 37 ans, IV geste, III pare, à 28 semaines d'aménorrhée Présente des douleurs au niveau de l'hypochondre droit d'apparition progressive depuis une semaine, associé à des céphalées et des vomissements. L'examen à l'admission retrouve une patiente en bon état général, ayant une tension artérielle de 170/110 mmHg, une albuminurie à +++ au labstix et une légère sensibilité de l'hypochondre droit à la palpation. L'échographie abdominale montre une importante formation hypodense ovalaire bien limitée de 15,6 x 4,53cm avec épanchement péritonéal de moyenne abondance, faisant évoquer le diagnostic d'un HSF rompu. Sur le plan obstétrical, la grossesse est toujours évolutive. Le bilan biologique objective une anémie à 8,5 g/l, une thrombopénie à 68 000 éléments/mm, une cytolyse hépatique (ALAT = 134 UI/l, ASAT = 282 UI/l), TP à 89 %, BT à 17,4mg/l, LDH à 849 UI/l . L'attitude thérapeutique a consisté en une réanimation préopératoire, une polytransfusion et une laparotomie avec évacuation d’un litre de sang, une hémostase et un packing hépatique. La patiente est sortie 15 jours après son admission. Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Discussion L’HSF est une complication rare de la grossesse (1/45 000), souvent révélatrice d'une toxémie gravidique chez la multipare de plus de 30 ans. En dehors de la prééclampsie, il peut survenir lors d'un traumatisme direct ou sur une lésion focale hépatique préexistante. Sur le plan clinique, l'hématome rompu réalise un tableau d'urgence abdominale avec aggravation du syndrome douleureux abdominal et l'association d'un état de choc hypovolémique. Sur le plan biologique, on observe une toxémie gravidique (albuminurie, hyperuricémie, troubles de la crase sanguine), et hépatique (hémolyse, thrombopénie et cytolyse). Cette association est encore retrouvée dans le HELLP syndrome mais sans quantification précise de ces différents éléments. C'est en 1990 que Sibai propose une définition précise avec thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes/ml, une augmentation des transaminases supérieure à 70 UI/l ; l'hémolyse est affirmée par la présence de schizocytes ; l'élévation de la bilirubine totale au-dessus de 1,2 mg/ml ou une augmentation des LDH supérieure à 600 UI/l. Dans un contexte d'urgence, l'échographie hépatique s'impose comme l'examen indispensable au diagnostic. Anodine pour le foetus, elle permet de confirmer la présence d'un hématome hépatique et de suspecter déjà une fissure en cas d'épanchement intrapéritonéal associé. L'imagerie par résonance magnétique, actuellement en cours d'évaluation, aura vraisemblablement dans l'avenir sa place dans ce type de pathologie, d'autant plus qu'elle n'est pas irradiante. Elle n'a pas d'intérêt dans un contexte d'urgence, mais peut s'avérer utile dans la détection secondaire d'éventuelles lésions causales. Sa réalisation ne doit pas retarder l'action thérapeutique. Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 La conduite à tenir devant un HSF dépend de l'intégrité ou non de la capsule de Glisson. En cas d'intégrité de la capsule, la plupart des auteurs sont d'accord sur : L'abstention chirurgicale au niveau hépatique, la stabilisation de la tension artérielle afin d'éviter les pics tensionnels pouvant entraîner une rupture secondaire et une surveillance clinique et surtout radiologique de la régression spontanée de l'hématome. En cas de rupture de la capsule de Glisson, l'intervention au niveau hépatique est indispensable. Après évacuation de l'hématome, l'hémostase est obtenue par des moyens aussi conservateurs que possible (coagulation au bistouri, apposition de la colle biologique ou de packing hépatique, suture des éléments portaux ou sus-hépatiques béants), mais en cas d'échec des gestes de résection limitée sont à envisager. Un cas de transplantation hépatique a été rapporté après rupture. Cette méthode pourrait être utilisée en première intention en cas d'HSF rompu, si l'hémodynamique du malade le permet, ce qui est rarement le cas. Elle pourrait également s'intégrer dans la surveillance d'un hématome non rompu en l'absence de régression spontanée ou devant l'apparition de signes de choc. Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Conclusion Le diagnostic d'HSF doit être évoqué chez toute parturiente présentant une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre dans un contexte de prééclampsie. L'échographie hépatique est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic en urgence. Seule cette démarche permettra de faire un diagnostic précoce au stade infraclinique et de prendre des mesures préventives pour éviter la rupture de cet hématome. La rupture de l'HSCF est à haut risque de décès materno-foetal. La survie dépend de la précocité de la PEC, dont l'approche doit être agressive et multidisciplinaire. Congrès National de Chirurgie 2018