Démarche clinique infirmière SEPTICEMIE Démarche clinique infirmière 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Définition La septicémie est une infection généralisée, correspondant à des décharges massives et régulières de germes dans la circulation systémique à partir d'un foyer initial. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Bactériémie d'une faible quantité d'agents infectieux dans le sang, Passage bref et transitoire d'une faible quantité d'agents infectieux dans le sang, sans conséquence clinique. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Préférer les termes de virémie, fongémie ou parasitémie pour les autres micro-organismes 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Septicémie ou Sepsis sévère Le terme de septicémie recouvre deux notions  La présence de bactéries dans le sang,  La notion de syndrome infectieux sévère. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Germes en causes Bacilles Gram négatif  sont les plus fréquemment retrouvés  Escherichia coli Cocci Gram positif  streptocoques et staphylocoques. Certaines pathologies peuvent entraîner des septicémies spécifiques  Splénectomie  Haemophilus influenzae Neutropénie  entérobactéries et  pyocyaniques VIH positifs  les salmonelles 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Épidémiologie Il existe 3 origines septiques connues Thromboembolique, Lymphatique, Endocardique 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Épidémiologie Thromboembolique La porte d’entrée est cutanée ou muqueuse. On assiste à une thrombose des veines au voisinage du foyer infectieux, les germes s’installent dans cette thrombose et des emboles septiques chargés de bactéries se détachent et partent dans la circulation sanguine. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Épidémiologie Les septicémies à départ lymphatique Elles sont rares. Porte d’entrée digestive. Les germes se multiplient dans les ganglions mésentériques, passent dans la circulation lymphatique puis dans le sang. Ce mode de contamination est typique de la Typhoïde et de la Brucellose. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Épidémiologie Les endocardites Au départ, bactériémie  fixation de germes sur la valve cardiaque pathologique: mitrale ++++, aortique ++. Germe retrouvé le plus fréquemment: streptocoque. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Épidémiologie Nosocomiales  sont préoccupantes par leur fréquence, leur gravité due au fait qu’elles concernent des personnes affaiblies et des germes multi résistants. Pronostic sévère: surmortalité. Communautaires  sont de meilleur pronostic. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Facteurs favorisants Toutes causes d'immunodépression: maligne, et/ou iatrogène, Splénectomie, Toxicomanie intraveineuse, Alcoolisme, Hépatopathie, Multiplicité des portes d’entrée, Matériel étranger et/ou prothétique. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Physiopathologie Séquence des évènements Pénétration de l'agent infectieux dans l'organisme à partir d'une porte d'entrée  Dissémination sanguine avec réaction de l'hôte variable selon la virulence de l'agent causal et l'éventuelle existence d'une immunodépression. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Symptômes du sepsis sévère Ils sont très variés en fonction du foyer initial. On retrouve de façon générale: une fièvre évoluant par pics  39° à 40° des frissons correspondants aux décharges bactériémiques des sueurs une splénomégalie parfois, hypothermie dans les septicémies à Cocci gram- 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Symptômes du sepsis sévère Une fréquence cardiaque > 90 battements/mn. Une fréquence respiratoire > 20 cycles/min GB > 12 000 ou < 4000/ mm3 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Symptômes du sepsis sévère Accompagnés d’au moins une des défaillances suivantes: Hypotension: PAS < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg voire plus par rapport à la PAS de référence. Dysfonction d’ organe :PaO2/FiO2< 250 mmHg, Insuffisance rénale aiguë, Plaquettes < 80 000/ mm3 Signes d’ hypoperfusion: GCS < 8, Oligurie < 0.5 ml/kg/h, Lactacidémie >2mmol/l. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Diagnostic Il se fait  sur l'hémoculture, dont les prélèvements sont faits avant tout traitement antibiotique avec demande de bactériogramme et d’antibiogramme. La recherche d'une porte d'entrée est systématique, et un prélèvement local sera effectué si possible. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Complications possibles Localisations secondaires: pleuro-pulmonaire, ostéo-articulaires, rénales, neuro-méningées…. Syndrome de détresse respiratoire aiguë Choc septique 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Examens para cliniques Évaluation du syndrome infectieux: NFS: hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles, rarement leuconeutropénie (mauvais pronostic). VS: ↗ CRP: ↗ Identification de l’agent infectieux  Hémocultures, Prélèvements locaux ou examens de dépistage de la « porte d’entrée » si non identifiable, 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Examens para cliniques Évaluation fonction rénale et déshydratation Ionogramme sanguin, urée, créatinine. Évaluation: Glycémie: souvent ↗, signe de la réaction adrénergique.  Coagulation: recherche de trouble (CIVD) ,  Gazométrie: reflète l’hématose (O2,CO2), l’état d’acidité sanguine ( PH).  Radiographie du thorax: recherche foyer infectieux. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Traitement Antibiothérapie à large spectre en attente des résultats de l'antibiogramme, souvent une bithérapie, associé à un traitement symptomatique (antipyrétiques si hyperthermie ++, rééquilibrage hydro électrolytique...). Traitement local de la porte d'entrée. L'antibiothérapie sera ensuite adaptée au germe en cause, suivant son type et son degré de résistance évalué à l'antibiogramme. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Urgence diagnostique et thérapeutique. Septicémie Urgence diagnostique et thérapeutique.  Nécessite une hospitalisation afin d’éviter la principale complication le choc septique. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Le choc septique par les bactéries de substances toxiques Le choc septique est dû à la libération par les bactéries de substances toxiques dans la circulation générale entraînant une hypotension artérielle donc une insuffisance circulatoire aiguë. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Définition du choc septique Sepsis sévère ne répondant pas au remplissage vasculaire, de ce fait: nécessité de TRT par des amines vaso-actives. On constate également au moins une dysfonction d’organe et/ou des signes d’hypoperfusion tissulaire. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Le choc septique Syndrome se définissant comme une souffrance cellulaire diffuse avec redistribution des flux sanguins et troubles de la micro circulation. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Le choc septique L’organisme privilégie la vascularisation des organes vitaux (surtout cérébraux)  hypo perfusion périphérique se traduisant par une marbrure cutanée, une peau froide, des veines plates. Rapidement défaillance poly viscérale: chute de la diurèse, effondrement de la PA, pouls rapide et filant, polypnée, atteinte hépatique, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Choc septique 5 signes importants qui nécessitent l’intervention d’urgence d’un médecin : Hypotension artérielle: ‹ 80 mm Hg Pâleur, Agitation avec tachypnée, Hyperthermie ou hypothermie, Marbrures des membres inférieurs. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Le choc septique L’état de choc se définit à partir des 5 critères de WILSON: Collapsus (↘TA persistante avec chiffres inférieurs de 20% aux chiffres habituels du patient ou TAS < 80 mm Hg), Oligoanurie, Nécessité de drogues pour maintenir les fonctions vitales, Acidose métabolique (↘PH), Marbrures cutanées. Le diagnostic se pose à partir de la présence d’au moins 3 de ces signes. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX Choc septique Les signes de choc septique doivent être parfaitement connus des infirmiers(ères) car peuvent survenir à tout moment d’une infection bactérienne et débouchent toujours sur un tableau sévère motivant une prise en charge médicale urgente ainsi qu’un transfert du patient en unité de soins intensifs. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Objectifs de la prise en charge médicale du patient Prise en charge la plus précoce possible Restaurer un tension artérielle correcte Assurer la ventilation et l’oxygénation Éradication du foyer infectieux: antibiothérapie précoce avec adaptation secondaire aux données bactériologiques, traitement chirurgical si nécessaire Suppléer les autres défaillances  Transfert en réanimation 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Démarche clinique infirmière Interventions relevant du rôle autonome 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome - 1 - Accueil et installation du patient en fonction de son état général, Expliquer au patient et à sa famille la nécessité d’hospitalisation en urgence avec éventualité de transfert en soins intensifs, voire en réanimation. Établir un recueil de données ciblé: histoire de l’infection, recherche d’une porte d’entrée, identification d’un germe, examens déjà réalisés…… 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome - 2 - Réaliser surveillance clinique Température, Pression artérielle, Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire, Diurèse, Examen physique: recherche de cyanose, marbrures, évaluation de la porte d’entrée… Évaluation de l’état de conscience. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome - 3 - Mesures à prendre pour éviter la dissémination du germe + ou - isolement, lavage des mains, port de gants non stériles, port de masque et cagoule, port de sur blouses, de tabliers plastifiés, réglementation des visites. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome – 4 - Mesures à prendre pour éviter la dissémination du germe Respecter les règles d’hygiène, d’asepsie, Organiser les soins de l’unité de façon cohérente pour éviter toute contamination. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome - 5 - Se protéger de toute contamination éventuelle Port de gants non stériles, Utilisation de matériel sécurisé: cathéter rétractable, aiguille de prélèvement sécurisée, masque visière si risque de projection, corps de pompe, matériel à usage unique…….. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier autonome - 6 - Informer le patient des soins prescrits autonomes et collaborant, obtenir son consentement. Veiller à la satisfaction de ses besoins fondamentaux en fonction de son niveau de dépendance. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Démarche clinique infirmière Interventions infirmières sur prescription médicale 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 1 - Collaborer à l’élaboration du diagnostic Réaliser les hémocultures: respect des précautions standard avec désinfection large et prolongée de la peau, ponction d'une veine non perfusée, trois prélèvements à une heure d’intervalle en respectant aérobie avant anaérobie. Réalisation avant début de l’antibiothérapie. Penser à noter sur le bon de laboratoire: date, heure, numéro du prélèvement dans la série, température au moment du prélèvement. Acheminement rapide vers le laboratoire. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 2 - Collaborer à l’élaboration du diagnostic Si persistance de la fièvre, si frissons ou pic thermique  répéter les hémocultures. Pratiquer: FN, VS, CRP, Coagulation, Ionogramme sanguin, glycémie, fibrine, Rx Thorax ou tout examen radiologique ou endoscopique, gazométrie, prélèvements locaux. Coordonner les diverses consultations et examens en évitant de déplacer le patient et en informant les intervenants du risque de contamination éventuel. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 3 - Combattre l’infection Appliquer les prescriptions thérapeutiques:  à visée symptomatique  antipyrétique, glace.  à visée curative  antibiotique souvent administré en parentéral: pose voie veineuse périphérique.  à visée curative locale  en fonction de la porte d’entrée. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 4 - Combattre l’infection Surveiller leur efficacité :  Courbe thermique, état général,  Taux sérique des antibiotiques,  Bilan biologique  efficacité: FN VS CRP Fibrine,  toxicité: ionogramme sanguin, bilan hépatique. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 5 - Combattre l’infection Porte d'entrée si matériel  sera ôté: cathéter, sonde vésicale, sonde gastrique, sondes et drains divers….. si infections cutanées ou muqueuses localisées  faire prélèvement puis traiter selon prescription médicale. Dépister les signes d’appel des localisations secondaires douleur, hématurie, pyurie, expectorations, diarrhée….. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Rôle infirmier collaborant – 6 -  Dépister d’éventuelles complications   Reconnaître les signes de choc septique  Noter leur apparition de façon précise  Transmettre au médecin afin d’orienter le diagnostic. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX

Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX CONCLUSION La septicémie ou sepsis sévère reste une pathologie sévère dont le pronostic dépendra, outre la prise en charge médicale, de la pertinence de votre jugement clinique, de la rapidité avec laquelle vous agirez, de la rigueur d’application des règles de prévention de la dissémination des germes et de la qualité de votre collaboration avec les autres professionnels de santé. 15/11/2018 Mireille PELLETIER MODULE INFECTIEUX