PRINCIPES DE LA DECENTRALISATION Dr NAHIMANA Thierry CPAMP CHU Kamenge BURUNDI

Introduction Déficit en médecins Personnels paramédicaux polyvalents Personnels mieux répartis géographiquement Nécessité absolue de les impliquer dans la lutte contre tous les problèmes de santé publique quelque soient leur complexité. C’est à ce prix que la prise en charge de l’infection à VIH au niveau santé publique même là où il n y a pas de médecins pourra connaître des progrès.

Décentralisation: définition Décentralisation: rapprochement le plus possible des soins et services aux bénéficiaires

CONTEXTE (1) Indicateurs VIH Population : Superficie 27834 Km2 Environ 9 500 000(2014) Indicateurs VIH Prévalence 1.4% 18% de la pop : statut connu 81 965 PVVIH(spectrum 2015) sous ARV:environ 42 130 PVVIH>>> 51,5% Couverture PTME: 65,9% 349 sites ARV 838 CDV 824 sites PTME En effet au cours de la période de 2006 à 2015, le nombre de centres de conseil et dépistage du VIH, le nombre de sites ARV et le nombre de sites PTME est passé respectivement de 151 à 838, de 36 à 349 et de 27 à 824.Ceci a permis d’augmenter le taux de couverture du traitement antirétroviral de 15,18 à 51,5% et le taux de couverture en PTME de 21,17 à près de 65,9%.

Savez vous compter ? File active possible pour 1 médecin :  ~150 à 200 pts Ex Burundi 82 000 pts à traiter(Test And Treat) Très peu de médecins en périphérie  Calculez le nombre de médecins nécessaires :

Savez vous compter ? R : environ 410 à 546 médecins!!!  COMMENT FAIRE ?

NOUVELLES DIRECTIVES 2016 ET PLAN DE MISE EN ŒUVRE

OBJECTIFS 90-90-90 Augmenter le nombre de patients dépistés Augmenter le nombres de patients sous ARV Contrôler la CV à long terme désengorger les associations et les CPAMP Prise en charge à proximité facilitants l’accès et limitant les dépenses

Intégration des services du dépistage VIH TB CPN PF KPs(MSM,FPS,UDI…) …

Approche communautaire Stratégie avancée Création des Centres de convivialité(DIC) Ciblage des zones d’intervention prioritaire(Hot spot) Promotion du dépistage familial( Index trailing) Autotest VIH Soins différentiés: stables>>> PEC groupes communautaires Education par les pairs Groupe communautaire: Adhérence, rétention et soutien psychosocial Eligibilité au GC: -Etre sous ARV et adhérent pdt au moins 12 Mois Etre agé de 18 ans et plus CV indetectable à 6 mois Ne pas etre sous traitement anti TB* Pas allaitante Pas enceinte Pas atteint d’une maladie nécessitant des consult rapproché Confirmé par un clinicien Adhérer volontairement

Comment faire ? Cocher la ou les bonnes réponses S’asseoir et attendre Former des médecins Refaire le calcul Partager les taches Continuer sans se poser de questions

Comment faire ? R.: 2 et 4 R 2 : 10 ans ! R 4 : avec qui ?

Partage des taches = partage du pouvoir  avec les paramédicaux

Quoi déléguer>>>>Nouvelles directives 2016: Tableau Plan de mise en œuvre

Partage des tâches et du pouvoir Les limites ? Celles de chacun : connaître ses limites Les conditions ? Formation (DIU,Pre service training…) (Réciproque ?) Évaluation +++(Qualité PEC) Échanges (partage des informations) Restitution post formation: même infos pour tous

Partage du pouvoir… Paramédicaux… « valorisés »  Routine du suivi  statut particulier Médecins… valorisés car pas noyé ds le quotidien Situations compliquées: Résistances, IO Coordination ; référence Évaluation Formation

Principes directeurs du passage à échelle Les stratégies de passage à échelle sont basées sur des évidences universelles et des principes directeurs tels que: Engagement à tous les niveaux: leaders institutionnels et communautaires, personnel de santé, PVVs & partenaires au développement Partenariat, multisectorialité et complémentarité des intervenants, en tirant parti des expériences existantes et du savoir-faire local Globalité de l’offre: traitements ARV en lien avec la prévention du VIH comme un paquet

Principes directeurs du passage à échelle (suite) Accès équitable: quels que soient le sexe (femmes-hommes), l’âge (enfants-adultes), le pouvoir d’achat (pauvres-nantis), l’habitat (rural-urbain), la race, la religion,… Fournir les traitements au plus grand nombre tout en oeuvrant vers l’accès universel: décentralisation du conseil/dépistage, décision de mise sous traitement, protocoles thérapeutiques de 1è & 2è lignes codifiés, option préférentielle pour les génériques, suivi biologique simplifié.. Atteindre tous les districts, toutes les structures de santé, toutes les communautés, toutes personnes ayant besoin des services.

Problématique de la demande de soins au niveau du district de santé: analyse opérationnelle Population du district de santé Statut sérologique inconnu Disponibilité et accessibilité des services de CDV Prévention la contamination par le VIH Statut sérologique connu Séronégatifs Non suivis Suivi clinique biologique & initier le TAR Séropositifs Soins et soutien psychosocial, prophylaxie des IO/TB et TAR Sous suivi Non malades Traitement IO et débuter ARV le plutôt Non traités Malades de SIDA Sorties de la file active Aide à l’observance & prise en charge communautaire Mis sous traitement ARV Perdus de vue Adhérant au traitement Décès notifiés Référés Décès inconnus Abandons Changem d’itinéraire Survivants Besoins couverts Besoins non couverts Défis

Mise en place décentralisation Discussions avec les autorités nationales, présentation et adoption du modèle Identification d’un pool de formateurs Experts dans la PEC: médecins, pharmaciens, biologistes, travailleurs sociaux, infirmiers, sages-femmes État des lieux au niveau structure décentralisée

Etat des lieux au niveau décentralisé Évaluation des besoins pour continuité des soins Définition du paquet de soins à décentraliser Traitement infection VIH chronique adulte et enfant Diagnostic et traitement des infections opportunistes Prise en charge des AES Prise en charge psychosociale Prévention transmission mère-enfant Renforcement plateau technique laboratoire Mise en place équipe de soins Système de recueil des données – suivi - évaluation Définition rôles et responsabilités de chacun dans la PEC

EX de décentralisation Décentralisation sans médecin: CPAMP

Décentralisation sans médecin(CPAMP) Patients sous ARV au moins depuis six mois Relais avec les centre de santé: patient vu tous les six mois par le médecin:surveillance de l’éfficacité thérapeutique ou de l’indication du traitement(bilan avec CV et CD4) Dans l’intervalle patient vu par les infirmiers pour suivi et renouvellement de l’ordonnance:IO,effet secondaire et observance Décentralisation du dépistage, séances d’observance, PEC nutritionnelle En cas d’IO compliquée ,référence au médecin

Décentralisation sans médecin suite Formation théorique des infirmières Formation pratique:sous forme de stage et d’accompagnement N.B:travail en équipe avec les associations pour la prise en charge psycho sociale

Conditions pour une réussite de la décentralisation Engagement politique Mise en place moyens financiers et matériels Implication et engagement du personnel de soins niveau national et décentralisé Définition d’une politique nationale PEC Mise en place circuit approvisionnement régulier en médicaments antirétroviraux et pour IO Continuité des soins +++

Conditions pour une réussite de la décentralisation(2) Communication et transmission des informations entre le médecin,le patient et les centres de santé périphérique

Les facilités du Burundi à la mise en place de la décentralisation Petit pays ,tous les coins sont accessibles Carte sanitaire déjà établie Personnel médical déjà disponible:infirmiers,médiateurs de santé,psychologues etc.… Protocole de 1ère ligne et de 2ème ligne bien codifiés Base nationale pour le recueil des données Les ARV gratuits pour le patient ainsi que le bilan de suivi

conclusion Bcp de patients dépistés et traités et partout>>> 2 premiers 90 accomplis Complémentarité des fonctions Répartition des activités Partage du pouvoir Partage ≠perte +++++ Au contraire valorisation triple médecin /Paramédicaux / associatifs, patients

Merci pour votre aimable attention