Dr. F. CANAS Pr. P. MEYER Pr. MH. BERNARD DCEM3 / Jeudi 9 Février 2006 Le Dossier Médical Dr. F. CANAS Pr. P. MEYER Pr. MH. BERNARD DCEM3 / Jeudi 9 Février 2006

Définitions FH Roger France : « le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour » ANAES : « le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé »

Le dossier du patient : une obligation, une nécessité et un ensemble Une obligation légale récente : Loi hospitalière n°91-748 du 31/7/1991 et décret n°92-329 du 30/3/1992 pour les établissements de santé publics ou privés Loi n°94-43 du 18/1/1994 obligeant la tenue d’un dossier médical dans le cadre de la médecine libérale ambulatoire. Mais suppression de cette obligation par l’ordonnance du 24/4/1996 Une obligation jurisprudentielle : blâme d’un médecin pour défaut de tenue d’un dossier médical, estimant par ailleurs qu’une telle faute était « contraire à l’honneur » de la profession (section disciplinaire du CNOM, 22/9/1993) Une nécessité : pour le suivi du patient, pour la recherche et l’enseignement, ainsi que pour le rôle juridique qu’il peut être amené à jouer Un ensemble : 3 composantes obligatoires selon l’ANAES  dossier administratif, dossier médical stricto sensu et dossier de soins paramédical

Le dossier : un outil source d’informations Le dossier est un outil indispensable pour le médecin comme pour le patient Résumé de l’histoire du patient, aide au suivi des traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, instrument d’évaluation des pratiques… Tels sont les rôles du dossier médical C’est aussi une information : Circulante Tenue par des acteurs responsables nommément désignés Sur un support en bon état Qui doit répondre à des règles d’organisation : « chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient ainsi que l’identité du professionnel de santé… Les prescription médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du signataire est mentionné en caractères lisibles » (art R1112-3 du CSP)

Fonctions du dossier du patient Mémoire du patient et des professionnels, de communication et de coordination ; ses fonctions sont multiples : Mise à disposition d’informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi Traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient Continuité des soins Aide à la décision thérapeutique par son contenu Lieu de recueil du consentement éclairé, de l’analyse bénéfices-risques et de la traçabilité de la décision Évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier Enseignement et recherche Extraction des informations nécessaires à l’analyse médico-économique de l’activité (PMSI…) et à ses contrôles de qualité Rôle juridique important dans le cadre d’une recherche de responsabilité

Contenu du dossier médical

Que mettre dans le dossier ? Pas de modèle type. La structure d’un dossier varie en fonction de la spécialité Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » d’une information à l’autre Attention : la CNIL interdit l’indexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, l’ANDEM  ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir…

Les différents types d’information à recueillir selon l’ANDEM Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne à prévenir… Les données d’alerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances… La rencontre avec le patient Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de l’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)… L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…

Informations administratives Informations à recueillir (tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, ANDEM, 1996) Identification Nom complet actualisé indispensable Sexe Date de naissance Numéro de dossier souhaitable Symbole pour signaler les homonymes Informations administratives Adresse Téléphone Profession Numéro de sécurité sociale Affection de longue durée Tuteur, curateur, tiers payeur Mutuelle

Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Informations à recueillir (tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, ANDEM, 1996) Données d’alerte indispensables Rencontre Nom du médecin indispensable Date de rencontre Type de contact souhaitable Données significatives de la rencontre Conclusion / Synthèse de la rencontre Décisions Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels Antécédents familiaux Allergies et intolérances médicamenteuses Facteurs de risque Vaccinations, actions de prévention et de dépistage Évènements biographiques significatifs

Autres préconisations de l’ANDEM : Travailler à ses dossiers également en dehors de la présence de ses patients pour les actualiser, éventuellement les alléger ou les réorganiser : lisibilité Archiver également les ≠ documents reçus en les classant afin de les retrouver aisément ; les résumer en quelques mots dans le dossier L’informatisation ne dispense pas de conserver les documents originaux Faire des sauvegardes régulières des dossiers informatisés

Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : dossier du patient (réglementation et recommandations, ANAES, juin 2003) 1/ Données socio-démographiques (distinct du dossier médical stricto-sensu) Éléments d’identification, situation administrative, couverture sociale… tenus à jour + identité de la personne de confiance et celle de la personne à prévenir ± autorisations d’opérer un patient mineur ± refus d’autoriser une autopsie ou un prélèvement d’organes sur un défunt ± décharges pour une sortie contre avis médical ± constats de fugues ± certificat médical à l’origine d’une HO 2/ Dossier du patient Informations formalisées = contenu « minimaliste » du dossier (cf. décret n° 2003-462 du 21/05/2003 repris dans l’article R. 1112-2 du CSP) Chaque pièce du dossier  identification du patient ; chaque écrit  date et identité du professionnel qui l’a réalisé (art R. 1112-3 du CSP) Prescriptions médicales  horodatage et signature du médecin prescripteur + nom lisible du médecin (art R. 1112-3 du CSP) Pas de distinction entre dossier d’hospitalisation et de consultation (art R. 1112-2 du CSP)

2/ Dossier du patient (suite) 3/ Dossier de soins paramédical Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : dossier du patient (réglementation et recommandations, ANAES, juin 2003) 2/ Dossier du patient (suite) ± copies de certificats médicaux ± procès-verbaux d’autopsie ± documents permettant la traçabilité des actions et de l’information du patient concernant l’hémovigilance, biovigilance, nosocomiovigilance et pharmacovigilance ± fiche spécifique pour le recueil des choix du patient relatifs à la transmission des informations de santé et à l’accès aux informations de santé le concernant ± fiche spécifique pour les « informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers » (art R. 1112-2 du CSP) ± copie du certificat de décès ou circonstances et causes de décès 3/ Dossier de soins paramédical Fait partie intégrante du dossier du patient (art R. 1112-2 du CSP) Dossier de soins infirmiers : « document unique regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée ; il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin ; il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée ; il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière » (décret n° 2002-194 du 11/2/2002) ± dossiers des kinésithérapeutes, diététiciennes, ergothérapeutes, orthoptistes…

Accès au dossier médical

A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? Le secret médical n’est pas opposable au patient pour lui refuser l’accès à son dossier médical Selon la loi, « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé… »

Que sont les informations formalisées ? Ni la loi ni les décrets ne précisent ces termes Lors des débats parlementaires, le ministre de la santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier » Les informations formalisées accessibles au patient doivent s’entendre comme présentant un certain degré d’élaboration et de validation Cf. composition « minimaliste » du dossier médical selon l’article R.1112-2 du CSP (décret du 21/5/2003)…

b) Les motifs d'hospitalisation 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 Article R.1112-2 du CSP

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement… (suite) : i) Le dossier d'anesthésie j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé Article R.1112-2 du CSP

2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmière 3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2 Article R.1112-2 du CSP

Qui peut demander d’accéder au dossier médical ? La personne concernée Ses ayants droit en cas de décès Le ou les titulaires de l’autorité parentale Le tuteur Le médecin désigné comme intermédiaire Le contenu des informations délivrées ou les moyens d’y accéder varient en fonction de la qualité du demandeur

A qui adresser la demande d’accès au dossier ? Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient Au directeur de l’établissement de santé ou la personne qu’il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret d’accueil) À l’hébergeur de données = organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées ; ces informations peuvent avoir été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé

Comment le patient peut-il y accéder ? Directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ans Le patient peut consulter les documents : Soit sur place avec remise de copies Soit par envoi de copies Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient La présence d’un tiers peut être recommandée par le médecin : motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations

A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ? L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : Connaître les causes de la mort Défendre la mémoire du défunt Faire valoir ses droits L’ayant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de l’information Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical, pourvu que le secret soit respecté

Un mineur peut-il s’opposer à la transmission de son dossier médical ? OUI ; lorsque un mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (Cf. art L.1111-5 du CSP), il peut s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations concernant ces soins Opposition notée par écrit par le médecin Le médecin devra s’efforcer de convaincre le mineur d’accepter la communication des informations au titulaire de l’autorité parentale qui le demandent ; l’accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition

Autre droit du mineur Il peut aussi demander que l’accès par les titulaires de l’autorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin Au choix des titulaires de l’autorité parentale, les informations sont : Adressées au médecin qu’il a désigné Consultées sur place en présence de ce médecin

Majeur sous tutelle et accès au dossier médical L’accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal Les personnes placées sous d’autres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit d’accès

Les personnes hospitalisées sous HDT ou HO peuvent-elles accéder à l’information ? Le détenteur des informations peut estimer que celles-ci ne peuvent être délivrées au demandeur (HO ou HDT) que par l’intermédiaire d’un médecin En cas du refus du demandeur de passer par cet intermédiaire, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques tranche et son avis, rendu dans un délai maximum de 2 mois, s’impose au demandeur et au détenteur des informations

Article R.1111-5 du CSP « Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L. 1111-7 du CSP (…en cas de risque d’une gravité particulière…), le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé publique. L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié. La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission. »

Le médecin qui a prescrit une hospitalisation peut-il avoir accès au dossier du patient hospitalisé ? OUI mais avec l’accord du patient… ou de la personne ayant l’autorité parentale… ou du tuteur… ou de ses ayants droit en cas de décès Cf. article R.1112-4 du CSP

Médecin prescripteur d’une hospitalisation et continuité des soins Art R.1112-1 du CSP : «… A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de 8 jours maximum. »

Accès des médecins au dossier médical hospitalier Médecin du service public hospitalier Essentiel à la continuité et la coordination des soins Médecin du DIM Prévu par la loi du 27/1/1993 Médecin conciliateur Prévu par le décret du 2/11/1998 (accord écrit du patient ou des ayants droit en cas de décès) Médecin conseil de la sécurité sociale Prévu dans le cadre du contrôle de qualité externe du PMSI Médecin inspecteur de la santé Que si strictement nécessaire à l’exercice de leur mission… dans le respect du secret médical Médecin expert de l’ANAES Que si strictement nécessaire à l’exercice de leur mission d’accréditation… respect du secret médical Médecin expert auprès des tribunaux Affaires civiles : avec accord du patient Affaires pénales : dossier saisi sans accord du patient Médecin du travail Avec accord du patient Médecin d’un centre de réforme Patient à l’origine de la demande de pension militaire d’invalidité : accord du patient considéré comme tacite Médecin d’assurance Le médecin d’assurance ne peut accéder aux informations médicales concernant un assuré

Evaluation de la procédure d’accès du patient à son dossier au CHU de Reims Demandes recensées : 54 en 2001 ; 220 en 2002 Qui fait la demande ? A 72% le patient est le propre demandeur de son dossier Pourquoi fait-on la demande ? Pour information (42%), changement de domicile (12%), réclamation (8%), autres (20%) et sans précision (18%) Suite donnée : Dans 90% des cas le dossier est expédié par la poste en recommandé avec accusé de réception 10% des demandes seulement se clôturent par un entretien individuel Délai de communication du dossier : 8 jours et moins (12%), entre 9 et 15 jours (43%), 15 jours à 1 mois (35%), >1mois (12%), 2 mois (2% ; dossiers >5ans)

Conservation du dossier médical

Combien de temps un dossier doit-il être conservé ? Depuis la loi du 4 mars 2002, le délai de prescription en matière de responsabilité médicale est de 10 ans à partir de la consolidation du dommage Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après l’acte médical : c’est un minimum car l’acte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre d’années le séparant de sa majorité « Principe » de base… mais depuis le décret n°2006-6 du 4 janvier 2006…

Art R.1112-7 du CSP : « Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions à l'article L. 1111-8. Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées. Le dossier médical mentionné à l'article R. 1112-2 est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès… »

Art R.1112-7 du CSP suite : «… Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement A l'issue du délai de conservation mentionné à l'alinéa précédent et après, le cas échéant, restitution à l'établissement de santé des données ayant fait l'objet d'un hébergement en application de l'article L. 1111-8, le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique.»

Délais de conservation dans lés établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier : cf. réglementation relative aux archives publiques hospitalières (loi n°79-18 du 3 janvier 1979) 10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques 20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux d’autopsies médico-scientifiques) 40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques Indéfiniment pour les dossiers d’affection de nature héréditaire susceptible d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres d’entrée et de sortie des malades

Dossier médical et Code de Déontologie Médicale

Art 45 du Code de Déontologie « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin »

Art 73 du Code de Déontologie « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur… »

Propriété du dossier médical

A qui « appartient » le dossier médical ? 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et l’établissement de soins Flou entretenu par l’Ordre. En 1990, le président du CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, l’Ordre pour sa part estime que personne n’est propriétaire du dossier : - ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans l’ignorance de certains éléments du dossier - ni l’hôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicaux - ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.» Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »

Dossier informatisé du patient

Dossiers médicaux informatisés La loi 2000-230 du 13 mars 2000 établit clairement la valeur juridique de l’écrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civil Art 1316-1 du CC : « l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l’écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité » Art 1316-3 du CC : « l’écrit sur support éléctronique a la même force probante que l’écrit sur support papier » Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000  volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut  pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques ! Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM

Hébergement des données Art L. 1111-8 du CSP : « Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales (hébergeurs) agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne concernée… » Le respect de la loi n°78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés est impératif La prestation d’hébergement fait l’objet d’un contrat

Hébergeurs / Accès aux données Les conditions d’agrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de l’Ordre des professions de santé Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 (art R.1111-9 à R.1111-16 du CSP) Seules peuvent accéder aux données ayant fait l’objet d’un hébergement les personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits

Conclusions La loi du 4/3/2002 donne le droit aux patients d’accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin à leur dossier médical La loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéder Le décret du 21/5/2003 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical d’un patient hospitalisé Il n’en va pas de même du dossier tenu par le médecin en cabinet libéral Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle L’avenir ? Le DMP=Dossier Médical Personnel…

Bibliographie www.anaes.fr Dossier du patient –fascicule 1 : réglementations et recommandations (juin 2003) www.legifrance.gouv.fr Loi n°2002-303 du 4/3/2002… Décret n°2002-637 du 29/4/2002… Décret n°2003-462 du 21/5/2003… Arrêté du 5/3/2004… Décret n°2006-6 du 4/1/2006… « Accès direct au dossier médical : la nouvelle donne » La revue du praticien – médecine générale, Tome 16, n°570, p540 à 544 Chapitre 2 de « Médecine sociale, médecine légale éthique et déontologie » Collection réussir l’internat chez Ellipses