Bs Huỳnh Mạnh Nhi Khoa Nhi, BVCTCHTPHCM 03 Oct 2007 Gãy vùng mấu chuyển xương đùi ở người trên 75 tuổi Les fractures du massif trochantérien chez les sujets âgé de plus de 75 ans Revue de Chirurgie Orthopédique, vol. 93, supplément au N0 4, 2007 Symposium sous la direction de D. Waast avec la participation de: D. Touraine, L. Wessely, M. Ropars, P. Coipeau, C. Perrier, P. Guillot Bs Huỳnh Mạnh Nhi Khoa Nhi, BVCTCHTPHCM 03 Oct 2007

Tóm tắt Hồi cứu, đa trung tâm, 5 bệnh viện trường đại học phía Tây nước Pháp (Angers, Brest, Rennes, Tours, Nantes), 5/2004-5/2005 Hai yếu tố quyết định kết quả điều trị: Chất lượng nắn xương, Vị trí đặt dụng cụ KHX. Loại dụng cụ KHX: ít ảnh hưởng đến kết quả điều trị Cần phòng ngừa té ngã + điều trị loãng xương tiếp tục cho bệnh nhân sau gãy xương

Nhập đề Gánh nặng kinh tế cho y tế công cộng Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng mong manh, nhiều bệnh kèm, ít có khả năng mổ lại nếu điều trị ban đầu bị thất bại

Nhập đề Mục tiêu điều trị: Giúp bệnh nhân sớm phục hồi mức vận động như trước gãy xương để tránh biến chứng do nằm lâu Chọn phương pháp điều trị: tránh tai biến (iatrogène) Chỉ định điều trị bảo tồn: trở nên hiếm, dành cho bệnh nhân có sức khỏe quá kém, hoặc có chống chỉ định vô cảm tuyệt đối (contre-indication anesthésique absolue).

Nhập đề Phương tiện KHX: đinh gamma (nội tủy), DHS - Dynamic Hip Screw (ngoài tủy) Dự trù phương pháp điều trị cuối cùng: thay khớp háng (thay chỏm đùi, thay lưỡng cực hoặc thay toàn phần)

Nhập đề Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá công tác điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân > 75 tuổi tại 5 bệnh viện, Rút ra các kết quả lâm sàng và dịch tễ quan trọng, Phân tích xem nguyên nhân của tai biến điều trị liên quan như thế nào với phẫu thuật viên, dụng cụ KHX và bệnh nhân, Cách giải quyết các trường hợp điều trị thất bại

Đối tượng, Phương pháp nghiên cứu 475 bệnh nhân > 75 tuổi , Phân loại Ramadier mô tả (descriptive): Vững: basicervicales, pertrochantériennes simples Không vững: pertrochantériennes complexes, intertrochantériennes, trochantéro-diaphysaires, sous-trochantériennes Phân loại AO: mô tả, cho hướng KHX (prédictive) Thời gian chờ mổ, thời gian nằm viện, phương pháp KHX, tai biến sau mổ, tử vong

Tiêu chuẩn nắn tốt Phim thẳng: varus hoặc valgus < 100, Phim nghiêng: anteversion hoặc retroversion < 100, Độ hở của ổ gãy trên hai phim: < 5 mm.

Tiêu chuẩn vị trí tốt của dụng cụ Phim thẳng: vít ở giữa hay ở phần dưới của chỏm, Phim nghiêng: vít ở giữa chỏm, mũi vít cách sụn chỏm 10mm

Tiêu chuẩn vị trí tốt của dụng cụ Tổng hai khoảng cách từ mũi vít đến đỉnh chỏm trên 2 phim thẳng và ngang (TIP–APEX): (a+b)< 25 mm TIP-APEX: Baumgaertner JBJS (A) 1995;77:1058-1064 a b

Kết quả: Loại dụng cụ KHX 249 ca không vững; 2/3 KHX đinh gamma 226 ca gãy vững; 2/3 KHX nẹp DHS

So sánh đinh gamma và DHS Khác biệt không có ý nghĩa thống kê: Lượng máu mất Chất lượng của nắn xương và KHX Biến chứng sau mổ Thời điểm có thể đi chống chân và kết quả PHCN Thời gian mổ trung bình với đinh gamma (43’) ngắn hơn với DHS (67’). Tuy nhiên, cần xét đến yếu tố một số bệnh viện chỉ có DHS dài

Kết quả: 55 biến chứng sau mổ (11.6%) 35 biến chứng cơ học, gồm: 29 ca có biến chứng ở chỏm, hành xương hoặc thân xương 6 ca bị vướng bởi dụng cụ KHX khiến phải tháo dụng cụ 10 nhiễm trùng 10 máu tụ

Biến chứng cơ học tăng: khi kết quả nắn không tốt (p=0.001), khi vít không nằm ở vị trí tốt (p=0.003), khi kết hợp cả hai yếu tố trên (p<0.001).

Biến chứng cơ học: có thể biết trước? Các yếu tố liên quan biến chứng cơ học: Dụng cụ? “Bệnh nhân”: loãng xương, gãy xương phức tạp? Lỗi kỹ thuật?

Biến chứng cơ học ở chỏm: xê dịch chỏm Le balayage céphalique = Cut-out 13 ca: 6 DHS, 7 gamma 10 ca có vít nằm ở vị trí xấu (quá trước, quá sau, quá trên) 8 ca có tip-apex > 25 mm 8 ca có loãng xương với chỉ số Singh 1 hay 2: không qui kết được mối liên quan SINGH, JBJS (A) 1970;52:457-467

Xử trí biến chứng cơ học ở chỏm Thay khớp háng: 4 ca Không can thiệp do thể trạng bệnh nhân quá xấu: 9 ca

Nắn chưa tốt Có 8 ca (4 gamma, 4 DHS) còn varus sau nắn, trong đó 5 ca có xê dịch chỏm thứ phát

Biến chứng cơ học ở hành xương: Can lệch, Khớp giả 5 ca khớp giả (2 DHS, 3 gamma), có lỗi kỹ thuật (un manque de réserve de pénétration pour les vis-plaques, hở > 5 mm tại ổ gãy đối với gamma) Triệu chứng x quang > lâm sàng, chỉ vướng nhẹ. Dụng cụ không gãy

Xử trí biến chứng cơ học ở hành xương: Theo dõi, không mổ lại 8 bệnh nhân lành xương với kết quả sau cùng là varus, 5 bệnh nhân có khớp giả thật sự. Không cần mổ lại do dụng cụ KHX không gây vướng và bệnh nhân không mất chức năng.

Biến chứng cơ học ở thân xương: Gãy xương sau mổ KHX 2 ca đinh gamma bị gãy ở ngang mức của chốt xa (fracture sur verrouillage distale), cả 2 ca có tình trạng lạc đường khi khoan lỗ vít chốt xa 1 ca gãy dưới nẹp DHS (fracture sous plaque) khi bệnh nhân ngã cầu thang

Xử trí biến chứng cơ học ở thân xương: Mổ KHX lại Bệnh nhân được KHX lại một cách vững chắc hơn, đạt kết quả chức năng tốt hơn. Gamma ngắn được thay bằng gamma dài DHS ngắn được thay bằng DHS 7 lỗ

Các kết quả phù hợp y văn Không có liên quan giữa biến chứng cơ học và loại dụng cụ KHX Lỗi kỹ thuật thường là nguyên nhân dẫn đến biến chứng cơ học, và có thể tiên đoán được trong khi mổ, hoặc ngay sau cuộc mổ Có các liên quan với ý nghĩa thống kê giữa: Biến chứng cơ học và nắn không tốt (p = 0.001) Biến chứng cơ học và vị trí vít chỏm không tốt (p=0.003)

Có nên tháo dụng cụ KHX? Trong một số ca, dụng cụ có thể vướng phần mềm gây đau

Có nên tháo dụng cụ KHX? Sau tháo dụng cụ, đau có giảm nhưng kết quả cơ năng (số điểm Parker) không được cải thiện. Có nguy cơ gãy cổ xương đùi sau tháo vít chỏm. Với bệnh nhân > 90 tuổi, không nên tháo dụng cụ, chỉ nên thay vít có chiều dài thích hợp. Hy vọng rằng các thế hệ dụng cụ tương lai sẽ được cải tiến để giảm bớt sự vướng phần mềm để giảm đau cho bệnh nhân.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Di lệch varus nhưng lành xương BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Vướng phần mềm do dụng cụ Thân xương đùi Khớp giả sSSSSSSsss Chỏm xê dịch DSDS Không can thiệp, chỉ theo dõi SSDSDSDSDSSDSDSDSDSDSDSDSDS Tháo dụng cụ hoặc Thay vít hay Không can thiệp Mổ lại để KHX vững chắcDDDDDDDDD Theo dõi, xử trí tùy kết quả cơ năng và mức đaussss Thay khớp với chuôi dài xi măng, ổ cối di động kép

Nhiễm trùng: biến chứng tai hại Phụ nữ > 75 tuổi dễ nhiễm trùng tiểu, phổi, nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu này chỉ xét nhiễm trùng vết mổ: 10 ca Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa đinh gamma và DHS. Dụng cụ dài: tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Thời gian phẫu thuật trung bình của các ca nhiễm trùng là 84’ (25-160) trong khi thời gian mổ trung bình nhìn chung là 54’.  Mổ càng lâu, càng dễ nhiễm trùng (p=0.002). Nhiễm trùng vết mổ khiến tỉ lệ tử vong tăng (p<0.001).

Gãy vùng mấu chuyển thường là gãy kín, do đó, nhiễm trùng vết mổ được xem như nhiễm trùng do việc điều trị gây ra (iatrogenic, nhiễm trùng bệnh viện) và thường kéo theo viêm khớp háng. Vi trùng gây bệnh thường là vi khuẩn thường trú trên da (nam, Gr +) hoặc từ đường tiểu (nữ, Gr -) Nhiều yếu tố phối hợp: suy dinh dưỡng, bệnh lý kèm

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Lành xương KHX vững KHX không vững Khớp giả fdf Cắt lọc + KS Cắt chỏm/cổ Cắt chỏm/cổ Tháo dụng cụ Nếu thất bại Cắt chỏm/cổ

Cám ơn Les fractures du massif trochantérien chez les sujets âgé de plus de 75 ans Revue de Chirurgie Orthopédique, vol. 93, supplément au N0 4, 2007