L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Dr O. BIZEAU CHR ORLEANS -maladie fréquente++ - environ 500000 personnes affectées en France, 120000 nouveaux cas chaque année maladie grave: morbidité et mortalité élevées -1ère cause d’hospitalisation chez les +65ans (âge moyen au diagnostic =70ans) - 2 causes dominantes en France: la maladie coronaire (infarctus) et l’HTA 19/11/2018

Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque? = Incapacité du cœur à « pomper » suffisamment de sang pour satisfaire les besoins des différents organes, dans les conditions de base ou à l’effort. = due à l’altération de la fonction contractile myocardique D’ou mauvais « pompage », mauvaise circulation du sang = le plus souvent, il s’agit d’insuffisance ventriculaire gauche++ = association IC gauche et droite= IC globale (congestive) 19/11/2018

= maladie évolutive =longtemps le cœur « s’en sort bien » : il s’adapte = nombreux mécanismes de compensation : hémodynamiques, Neurohormonaux… D’ou installation progressive= s’aggrave avec le temps. = symptômes si limites d’adaptation atteintes 19/11/2018

Quelles conséquences? en amont du cœur : baisse de la capacité de vidange = engorgement pulmonaire + gêne au retour veineux en aval : baisse de débit cardiaque= déficit de sang dans les tissus Débits sanguins cérébral et coronaire favorisés= longtemps Normaux Débits cutanés (froideur, pâleur), musculaires (fatigue, atrophie), rénaux plus rapidement atteints 19/11/2018

CAUSES DE L’INSUFFISANCE VG 1) Atteinte myocardique directe = perte de cellules myocardiques -Infarctus myocardique ++ (occlusion coronaire) - intoxication aigüe ou chronique (alcool++, médicaments, chimiothérapie…) - infections (myocardite) - causes inconnues= cardiomyopathies primitives (fréquent++) 19/11/2018

2) Des obstacles à l’éjection du VG - le rétrécissement aortique l’HTA++ des cardiomopathies hypertrophiques et obstructives 3) Des surcharges de volume l’insuffisance mitrale l’insuffisance aortique 19/11/2018

CAUSES DE L’INSUFFISANCE VD 1)L’hypertension artérielle pulmonaire ++ le plus souvent secondaire à l’insuffisance VG évoluée le rétrécissement mitral, rarement des maladies respiratoires chroniques 2) Des cardiopathies congénitales 3) Les péricardites constrictives 19/11/2018

QUELS SYMPTOMES? L’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE = longtemps : pas ou peu de signes= le stade compensé Signes fonctionnels =respiratoires++ : traduisent la congestion pulmonaire = le plus précoce= la dyspnée d’effort++ = la dyspnée de repos : stade plus sévère= oblige à être assis (orthopnée) le plus grave= l’œdème aigu pulmonaire (OAP) urgence thérapeutique++ 19/11/2018

Classification en 4 stades I : aucune limitation d’activité II : essoufflement et/ou fatigue pour efforts intenses = limitation modérée III : signes pour efforts minimes= limitation importante d’activité IV : au repos = incapacité à toute activité Le tt de l’IC dépend de la classe 19/11/2018

2) Les signes d ’examen - la tachycardie++ parfois, souffle cardiaque, due à une valvulopathie des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire cyanose… 3) L’ECG = pas de signes spécifiques; dépend de la cause de l’IC 19/11/2018

5) l’ échocardiographie++ 4) la radio thoracique = taille du coeur, aspect des poumons 5) l’ échocardiographie++ = examen majeur++ identifie la /les causes de l’IC, facteurs déclenchants éventuels, la surveillance du traitement évalue la fraction d’éjection du VG ( FE nle: de 50 à 75%) ( IC sévère si FE < 30%) 19/11/2018

6) autres examens coronarographie, cathéterisme droit (maladie coronaire) épreuve d’effort, avec mesure de la consommation d’O2 (=VO2 max) (IC sévère si VO2max < 10ml/min/kg) 19/11/2018

L’IC DROITE Rarement isolée =Le plus souvent, IC gauche évoluée : IC globale 1) signes fonctionnels = traduisent la congestion veineuse: - les oedèmes des membres inférieurs - le foie cardiaque (hépatomégalie sensible) - prise rapide de poids (rétention d’eau+ sel) 19/11/2018

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE = le stade évolutif terminal = associe tous les symptômes précédents:  »poumon cardiaque » + « foie cardiaque ») = signes de bas débit rénal (insuffisance rénale), cérébral (somnolence, confusion)... 19/11/2018

RECHERCHE DE FACTEURS AGGRAVANTS Evolution par poussées, de +en+ rapprochées difficiles à équilibrer = facteurs de décompensation nombreux : toujours à rechercher++ Ex non observance du tt (arrêt du FUROSEMIDE) - grossesse et décompensation de cardiopathie valvulaire anémie embolie pulmonaire et infections bronchopulmonaires (vaccination anti grippale)... 19/11/2018

COMMENT APPRECIER LA GRAVITE DE L’IC? - facteurs cliniques++ : Origine de la cardiopathie, durée d’évolution, stade fonctionnel... les données d’examen++ Echodoppler cardiaque, la mesure de la VO2, coronarographie, présence d’une insuffisance rénale... 19/11/2018

50% des patients décèdent dans les 5 ans après le diagnostic PRONOSTIC =Maladie grave++ 50% des patients décèdent dans les 5 ans après le diagnostic 50% des décès: défaillance de » pompage », cœur trop faible pour continuer. -50% par mort subite: Fibrillation ventriculaire, asystolie, dissociation electromécanique… 19/11/2018

- Atténuer les symptômes (=vie la plus normale possible) IC : TRAITEMENTS Objectifs - Atténuer les symptômes (=vie la plus normale possible) Freiner l’évolution de la maladie Limiter les hospitalisations Réduire le risque de décès 19/11/2018

A) TT ETIOLOGIQUE = tt de la/les causes, chaque fois que possible Chirurgie cardiaque valvulopathie : remplacement valvulaire par prothèse, valvuloplastie mitrale… Correction de cardiopathie congénitale Angioplastie coronaire ou pontages = revascularisation myocardique - tt d’ HTA, des trouble du rythme... 19/11/2018

B)TT RAPIDE DES FACTEURS DECLENCHANTS = supprimer/traiter les facteurs aggravants Ex trouble du rythme rapide - correction d’une anémie sévère arrêt de médicaments (AINS...) tt énergique des infections (broncho pulmonaires notamment) 19/11/2018

C) TT NON MEDICAMENTEUX =changement de style de vie régime hyposodé (2-3g/24h), équilibre de diabète… surveiller les apports hydriques (surveillance du poids, de la diurèse) activité physique adaptée= faire de l’exercice++ (rééducation parfois en centre spécialisé) - éviter la haute altitude (>2500m) 19/11/2018

D) MEDICAMENTS 1) tt des symptômes = en pratique, toujours des associations de médicaments, (Moyenne : 6 différents) 1) tt des symptômes a) les diurétiques++ ( ex FUROSEMIDE, LASILIX) réduisent les signes (=améliorent la qualité de vie), mais pas d’influence sur la mortalité - éfficacité dépendante de la dose - prise orale dans l’IC chronique ou IV en urgence 19/11/2018

= augmentent la contractilité myocardique, contrôle de FC b) les digitaliques = augmentent la contractilité myocardique, contrôle de FC (ex DIGOXINE) c) les amines sympathomimétiques = agents inotropes positifs DOBUTREX, DOPAMINE; usage exclusif en perfusion IV = IC sévères 19/11/2018

2) tt de fond = diminue la mortalité = réduit la fréquence des hospitalisations = 3 classes essentiellement++ a) les IEC++ (= Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion) effets vasodilatateurs (ex TRIATEC, COVERSYL, LOPRIL...) b) certains Betabloquants++ (ex CARDENSIEL, KREDEX) c) certains diurétiques antialdostérone (ALDACTONE INSPRA) 19/11/2018

Autres médicaments -Les « sartans » Comme les IEC : vasodilatateurs Ex TAREG APROVEL COZAAR… -les antiarythmiques Limiter le nombre et la FC des arythmies les anticoagulants « fluidifier » le sang, chez certains patients 19/11/2018

E) AUTRES THERAPEUTIQUES = Si IC réfractaire aux médicaments la stimulation multisite++ = traitement électrique But : améliorer la qualité de vie, Indiqué chez certains patients (10%): correction d’ une désynchronisation inter et/ou intraventriculaire. (Evaluation ECG et echographique) (Stimulateur ou défibrillateur triple chambre) 19/11/2018

la transplantation cardiaque++ = option ultime (environ 350 greffes en 2004) -patients jeunes (<60ans) -la limite= le faible nombre de donneurs, le risque de rejet après la greffe -les assistances cardiaques externes ou interne, par pompe (coeur artificiel): « pont » avant eventuelle greffe. 19/11/2018