Cette série de diapositives révise les faits saillants d’une présentation faite lors d’un symposium satellite au Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire se tenant du 21 au 25 octobre 2006 à Vancouver, Colombie-Britannique. Présentées initialement par David Fitchett, M.D.; Jonathan Howlett, M.D.; Peter Liu, M.D.; et Adeera Levin, M.D., les présentations sont discutées et analysées par David Fitchett, M.D. et Gordon Moe, M.D. dans ce numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. Le syndrome cardio-rénal a récemment suscité l’intérêt des investigateurs, d’organismes gouvernementaux et de l’industrie. En 2004, le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) a convoqué un groupe de travail pour « évaluer l’état actuel des connaissances sur les interactions entre le système cardiovasculaire et les reins, afin d’identifier les lacunes importantes dans nos connaissances, dans notre compréhension et dans l’application des outils de recherche, et de faire des recommandations spécifiques au NHLBI en ce qui concerne les interactions cardio-rénales liées à l’insuffisance cardiaque. » Dans le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques, nous examinions deux affections qui sont étroitement associées au syndrome cardio-rénal – le syndrome de l’anémie cardio-rénale et les syndromes d’insuffisance cardiaque aiguë.

L’anémie est une manifestation fréquente chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) et d’insuffisance rénale chroniques. Dans tout le spectre des maladies cardiaques et rénales, l’anémie est associée de façon indépendante à une diminution de la qualité de vie, à un pronostic médiocre, à une survie réduite, à une capacité d’effort réduite, à l’apparition d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et à un degré de sévérité accru de l’IC congestive. En ce qui concerne la néphropathie chronique et l’IC, la détérioration des fonctions rénale et cardiaque est accélérée par l’anémie. Le diabète aggrave le pronostic et la sévérité de l’anémie, quel que soit le degré de dysfonction rénale. Par conséquent, l’anémie est une cible thérapeutique dans la prise en charge des patients atteints de maladie cardiaque et rénale. Les fonctions cardiaque et rénale sont étroitement liées et ainsi, la détérioration d’un organe influe sur l’autre. Dans l’insuffisance cardiaque, la réduction du débit cardiaque est ressentie par les reins comme un état d’hypovolémie et entraîne une vasoconstriction et une rétention sodique, qui exacerbent davantage l’IC. L’anémie influe sur le pronostic par une interaction complexe entre l’altération des fonctions cardiaque et rénale et la moelle osseuse, tel que montré sur cette diapositive.

Dans la néphropathie chronique, l’anémie est fréquemment due à une déficience relative en érythropoïétine (EPO) rénale et à une altération de l’utilisation du fer. Une altération rénale peut également apparaître durant les stades plus sévères de l’IC et peut devenir un facteur important contribuant au développement de l’anémie. L’inflammation chronique est de plus en plus reconnue comme un facteur contribuant au développement de l’anémie dans la néphropathie chronique et la cardiopathie. Un taux élevé de cytokines pro-inflammatoires altère l’érythropoïèse en réduisant l’apport de fer et la production d’érythropoïétine et en raccourcissant la survie des globules rouges tel que montré sur cette diapositive. Le diabète est également associé à une carence relative en EPO et par conséquent, exacerbe le développement de l’anémie chez les patients atteints de néphropathie chronique et de cardiopathie. La malnutrition, la gastrite chronique et la perte des protéines urinaires peuvent également contribuer à la déplétion des réserves de fer, de folate et de vitamine B12 dans la néphropathie chronique et l’IC. L’expansion du volume plasmatique, entraînant une hémodilution, reflète la sévérité de l’IC et est associée à un moins bon pronostic. L’anémie aggrave l’hypoxie rénale et myocardique et non seulement augmente les besoins du cœur défaillant, mais stimule également les processus qui entraînent la diminution de la survie cellulaire et l’augmentation de la fibrose du myocarde et des reins. Les symptômes sont plus sévères et le pronostic clinique est moins bon chez les patients atteints d’anémie et de cardiopathie, car l’anémie a un impact sur la fonction cardiaque et le remodelage indésirable du ventricule gauche. L’anémie est un prédicteur indépendant de la survie et de la nécessité d’une hospitalisation chez le patient atteint d’IC chronique. La néphropathie chronique, l’IC et l’anémie ont un impact incrémentiel et synergique sur le pronostic clinique.

Un diagnostic rapide et précis, la stratification du risque et l’administration du traitement sont essentiels dans la prise en charge des patients atteints de syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (SICA). La relation existant entre l’évaluation clinique et le pronostic clinique chez les patients atteints d’IC au stade avancé est indiquée sur cette diapositive. Dans cette étude, les profils fondés sur l’évaluation clinique de la congestion et de la perfusion tissulaire au moment de l’admission sont comparés avec les pronostics cliniques ultérieurs. L’analyse de la survie a révélé que les profils cliniques permettent de prédire le pronostic chez les patients atteints d’IC. Les patients ayant les profils hémodynamiques B et C avec une congestion accrue et une perfusion tissulaire réduite présentent un risque accru de mortalité et de transplanta-tion urgente. La non-reconnaissance de la congestion circulatoire et l’absence de prise en charge de ces patients sont connues pour augmenter le risque de morbidité et de mortalité chez ceux-ci. Des études récentes indiquent que l’utilisation de biomarqueurs, tels que le peptide natriurétique de type B (BNP) ou le fragment N-terminal de la prohormone (NT-proBNP), facilite le diagnostic et la stratification du pronostic chez les patients atteints de SICA. Ces tests sanguins sont des plus utiles chez les patients atteints de dyspnée aiguë dont le diagnostic n’est pas cliniquement évident.

Des lignes directrices récemment publiées pour la prise en charge de l’IC incluent des discussions sur la prise en charge des patients atteints de SICA. Les recommandations pour la prise en charge de l’IC aiguë de la Société européenne de cardiologie, de la Heart Failure Society of America ainsi que de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur le diagnostic et le traitement de l’IC aiguë sont indiquées et comparées sur cette diapo-sitive et sur la diapositive suivante. Les recommandations de la SCC, en particulier, soulignent la nécessité d’un diagnostic et d’un traitement précoces. Toutes les lignes directrices recommandent l’utilisation de diurétiques de l’anse intraveineux comme traitement initial. Cependant, on notera que l’utilisation de diurétiques peut être associée à des limites importantes pour ce qui est de leur utilité et de leur tolérabilité, incluant l’activation additionnelle de la cascade neurohormonale, la déplétion des électrolytes et l’aggravation de la fonction rénale. Toutes les lignes directrices thérapeutiques recommandent l’addition d’agents vasodilatateurs intraveineux chez les patients qui ne répondent pas aux diurétiques. Dans les pays où le BNP humain recombinant est disponible pour un usage clinique, l’utilisation du nésiritide est recommandée sur la base de ses bénéfices cliniques et hémodynamiques documentés par rapport à la nitroglycérine. En revanche, les agents inotropes ne sont pas recommandés à moins que les patients montrent des signes de faible débit cardiaque ou de mauvaise perfusion tissulaire.

Des lignes directrices récemment publiées pour la prise en charge de l’IC incluent des discussions sur la prise en charge des patients atteints de SICA. Les recommandations pour la prise en charge de l’IC aiguë de la Société européenne de cardiologie, de la Heart Failure Society of America ainsi que de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur le diagnostic et le traitement de l’IC aiguë sont indiquées et comparées sur cette diapositive. Les recommandations de la SCC, en particulier, soulignent la nécessité d’un diagnostic et d’un traitement précoces. Toutes les lignes directrices recommandent l’utilisation de diurétiques de l’anse intraveineux comme traitement initial. Cependant, on notera que l’utilisation de diurétiques peut être associée à des limites importantes pour ce qui est de leur utilité et de leur tolérabilité, incluant l’activation additionnelle de la cascade neurohormonale, la déplétion des électrolytes et l’aggravation de la fonction rénale. Toutes les lignes directrices thérapeutiques recommandent l’addition d’agents vasodilatateurs intraveineux chez les patients qui ne répondent pas aux diurétiques. Dans les pays où le BNP humain recombinant est disponible pour un usage clinique, l’utilisation du nésiritide est recommandée sur la base de ses bénéfices cliniques et hémodynamiques documentés par rapport à la nitroglycérine. En revanche, les agents inotropes ne sont pas recommandés à moins que les patients montrent des signes de faible débit cardiaque ou de mauvaise perfusion tissulaire.

Chez les patients hospitalisés pour des SICA, le taux de mortalité était plus élevé et ces patients présentaient fréquemment des comorbidités, incluant l’insuffisance rénale, ce qui influe sur le traitement et le pronostic. Malheureusement, il n’existe pas de données probantes pour guider les décisions thérapeutiques chez ces patients. Il existe un besoin urgent d’effectuer d’autres études dans cette population afin de mettre au point d’autres méthodes pour favoriser l’élimination liquidienne chez les patients présentant une surcharge volémique, d’élaborer des stratégies plus efficaces pour prendre en charge ou prévenir l’insuffisance rénale (y compris développer des médicaments assurant une protection rénale) et pour réduire la morbidité et la mortalité associées au SICA.