Prise en charge symptomatique Le canal artériel hémodynamiquement significatif: Prise en charge symptomatique L Storme, M El Hajjar, J De Buyst, C Hocq, A Bouissou, L Pognon, F Flamein, D Olivier, T Dzukou, D Sanchez, S Mur, T Rakza Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, FRANCE

Plan Effets et rôle du canal artériel: Adaptation à la naissance Maladaptation à la naissance Shunt G-D chez l’enfant prématuré Traitement symptomatique du canal artériel de l’enfant prématuré: Rôle de la FiO2 Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? Quel mode de ventilation faut-il privilégier ? Faut-il traiter une hypotension artérielle symptomatique d’un CA significatif ? Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ?

Rôle du canal artériel sur l’adaptation à la naissance Alvéole O2 Ventilation O2 OG OD VG VD AP Canal artériel

Effets de la PAPO2 / résistances vasculaires pulmonaires PAO2 PAPO2

Rôle du canal artériel / HTAPP Ductus arteriosus  PVR Aorta PA Right heart Left heart  pulmonary flow  Systemic blood flow

Effets du CA chez l’enfant prématuré ↑ Débit VCS OG OD VD VG CA ↑ POG Ao LA ↑ Débits ↑ PAP ↑ Index Résistance ↓ Pao ↓ Débits Débit APG El Hajjar M, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005

Shunt G-D par le CA Besoin en O2 = 21% !  Hypoxémie

CA et risque d’hémorragie pulmonaire = pulmonary edema Qp P

Plan Effets et rôle du canal artériel: Adaptation à la naissance Maladaptation à la naissance Shunt G-D chez l’enfant prématuré Traitement symptomatique du canal artériel de l’enfant prématuré: Rôle de la FiO2 Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? Quel mode de ventilation faut-il privilégier ? Faut-il traiter une hypotension artérielle symptomatique d’un CA significatif ? Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ?

RVP ? Prise en charge symptomatique  Volémie ? Ventilation mécanique ? LV LA RA RV DA  Volémie ? RVP ? FiO2 Médicament vasoactif  Hb

Rôle de la FiO2 / SpO2 ? LV LA RA RV DA Effet sur RVP ?

Vélocités dans le CA Skinner, Arch Dis Child 1999

Comparaison SpO2 85-89 vs 91-95% : incidence similaire de CA nécessitant un traitement Saugstad, Neonatology 2014

Effets de la PAPO2 / résistances vasculaires pulmonaires PAO2 PAPO2

les apports hydro-sodés ? Faut-il restreindre les apports hydro-sodés ? LA RA RV LV DA SVC Flow Systemic Flow AG = 25±1 S, PN = 850±150 g n = 18 Signes cliniques et échocardiographiques Mean postconceptional age = 27±1SA Restriction hydro-sodé : de 145 ml/kg à 100 ml/kg Evaluation avant et 24 h après J De Buyst, J Pediatr 2011

* J De Buyst, J Pediatr 2011

J De Buyst, J Pediatr 2011

  SVR Effets de la restriction hydrosodée ↓ PVR LV LA RA RV DA LA RA RV LV DA ↓ PVR   SVR Activation sympathique J De Buyst, J Pediatr 2011

Effets de la Dopamine Jaillard S, Am J Physiol. 2001 ;281:R607 Liet JM, J Pediatr 2002;140:373-5

Population 17 infants Gestational age 28 ± 2 weeks Weight 1050 ± 400 g Age at treatment 5 days [ 2 – 13] Ibuprofen course 1 or 2 Dopamine 8 ± 2,5 µg/Kg/min A Bouissou, J Pediatr 2008

Pression artérielle baseline dopamine p <0.001

Débit de la veine cave supérieure baseline dopamine LA RA RV LV DA SVC flow Systemic Blood flow Increased by 31 %[ 14 - 54] (p= 0.002)

Resultats Parameters baseline dopamine p 0.24  0.05 DA diameter (cm) 0.74 A Bouissou, J Pediatr 2008

Perfusion tissulaire 0.96  0.15 0.82  0.17 0.93  0.19 0.76  0.18 Parameters baseline dopamine p value Mesenteric Art. RI 0.96  0.15 0.82  0.17 0.03 Cerebral Art. RI 0.93  0.19 0.76  0.18 0.001 Blood lactate (mmol/l) 1,82 1,55 1,38 1,12 0,056 A Bouissou, J Pediatr 2008

Dopamine réduit le shunt par le CA LV LA RA RV DA LA RA RV LV DA Dopamine (≤10µg/kg/min)   PVR  SVR Bouissou A, J Pediatr 2008

PVR par  de la viscosité ? Y a-t-il un bénéfice à la transfusion de globules rouges ? LV LA RA RV DA  Volémie PVR par  de la viscosité ?

Résultats Vélocités moyennes dans APG

Résultats Rapport OG/Ao

Quel mode de ventilation faut-il privilégier ? Réduction œdème pulmonaire ? LV LA RA RV DA  POG ?  RVP ? Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

Résultats 18 enfants inclus Age gestationnel: 25 - 30 SA (27  1 SA) Poids: 700 - 1180 g (930  160 g). Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

1 Hr avant 1 Hr Après * = p<0.05 FiO2 (%) 21 27± 4* Pression VA (cmH2O) 4 12±3* SpO2 (%) 97±2 92±3* pH 7.32±0.06 7.25±0.05* PCO2 (mmHg) 43±4 63±8* * = p<0.05 Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

Sous Ventilation Mécanique 1 Hr avant 1 Hr après NCPAP Mechanical ventilation Sous CPAP Sous Ventilation Mécanique Dzukou T, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011

LA RA RV LV DA PARAMETRE 1 hr AVANT 1 hr APRES Diamètre du CA (mm) 2.8±0.6 2.7±0.6 Vitesse télédiastolique artère pulmonaire gauche (m/s) 0.3±0.07 0.3±0.1 Vitesse moyenne APG (m/s) 0.5±0.1 0.47±0.1 OG/AORTE 1.9±0.2 1.8±0.2 Fraction de raccourcissement du VG (%) 34.6±3.8 34.3±4 Débit du VG (ml/kg.min) 350.3±95 379±85 Débit de la veine cave supérieure (ml/kg.min) 131±22 175±33 LA RA RV LV DA

Ce qu’il faut retenir ! Le canal artériel est nécessaire à l’adaptation à la naissance et dans les situations de maladaptation à la naissance !!! Le canal artériel symptomatique de l’enfant prématuré : La FiO2 et la SpO2 ont peu d’impact sur le retentissement du CA; La dopamine améliore la pression artérielle et la perfusion systémique; La restriction hydro-sodée et la ventilation mécanique aggrave les conséquences hémodynamiques du CA; La transfusion de culot globulaire réduit la perfusion pulmonaire lorsque le CA est significatif