Aurélie Mahr DESC Réa Med (1ère année) Saint-Etienne, 7 juin 2009

Epidémiologie des PAVM 9-27 % des patients intubés Chastre, CCM 2002; 165: 867-903 Rello, Chest 2002;122:2121-9 EPIC Study (n=10518) Vincent, JAMA 1995; 274:639-44 NNIS, Am J Infect Control 2002

Physiopathologie des PAVM Voies exogènes Voies endogènes Aéroportée (respirateur) Estomac Manuportée (soignants, autres patients) hématogène Sinus Oro-Pharynx translocation Déséquilibre de la balance entre le pouvoir invasif ou pathogène des bactéries et les défenses immunitaires de l’hôte Microinhalation des germes oropharyngés autour de la sonde d’intubation Sonde d’IOT x par 6-21 le risque de PAVM Micro-inhalations répétées Pouvoir invasif des germes Baisse des défenses immunitaires mécanique, humorale et cellulaire Trachée Colonisation Poumon Infection

Morbi-mortalité des PAVM Mortalité : variabilité +++ FdR de mortalité en réa ? durée VM Papazian, AJRCMM 1996;154:91-7 durée de séjour en réa Fagon, Am J Med 1993;94:281-8 coût Warren, CCM 2003;31:1312-7 Mortalité attribuée aux PAVM variable d’une étude à l’autre : dépendant du terrain sous jacent + + + Valles, ICM 2007;33:1363-1368

Importance de la qualité de l’ATBthérapie mortalité en cas d’ATB inadaptée ATB non justifiée Effets 2aires des ATB Pression de sélection et émergence de résistances Surcoût ttt pneumopathie = 50% des ATB en réa Richards, CCM 1999; 27:887-82 Bergmans, J Antimicrob Chemother 1997; 39:527-35

Importance de la précocité de l’ATBthérapie Mortalité p<0,001 NS NS (en %) Luna, Chest 1997;111:676-85 ATBthérapie pré-LBA post-LBA après résultats LBA sous fibro réalisé dans les 24h suivant l’apparition des signes de PAVM Morbidité : durée d’hospitalisation + coût Leone, CCM 2003;31:462-7, Kollef, Chest 1998;113:412-20

Suspiçion de PAVM Début  5j ou FdR de BMR OUI NON

Les limites de l’ATS guidelines ATBthérapie large spectre surconsommation d’ATB et leurs effets secondaires Pression de sélection et émergence de résistance coût Risque d’échec : Les BMR écologie bactérienne locale ? colonisation du patient ? ATB large spectre : surconsommation d’ATB par rapport à la stratégie d’attendre la confirmation microbiologique des PAVM D’après les auteurs des recommandations ATS, moins de 10 % d’ATBthérapie inadaptée ATBthérapie guidée par les dépistages des colonisations nasale, rectale Depuydt, ICM 2008;34:675-82 … et trachéale ? Michel, Chest 2005;127:589-97

Méthodologie Analyse rétrospective de données collectées de façon prospective Monocentrique (CHU de Montpellier) De Janvier 1997 à Décembre 2004 Critères d’inclusion Âge > 18 ans Ventilation mécanique > 48h PAVM confirmée par LBA

Prélèvements microbiologiques Aspiration trachéale Mise en culture Réalisée à l’admission puis tous les mardis Comparée au LBA si > 104 ufc/ml Lavage Broncho-Alvéolaire Réalisé en cas de suspicion de PAVM Avant toute (nouvelle) ATBthérapie Seuil de positivité > 104 ufc/ml > 103 ufc/ml si ATB préalable

Antibiothérapie Stratégie AT Stratégie classique ATBthérapie adéquate Débutée après réalisation du LBA Guidée par la dernière AT obtenue puis adaptée au LBA Stratégie classique Débutée après réalisation du LBA Si FdR BMR, guidée par ATS guidelines puis adaptée selon LBA : double ATB anti-pyo (béta-lactamine, FQ ou aminoside)  anti-SAMR (glycopeptide) ATBthérapie adéquate toutes les espèces sensibles à au moins un des ATB sauf pour P. aeruginosa qui doit être sensible à deux ATB Critère de jugement principal : concordance entre l’ATB prescrite selon dernière AT par rapport à celle qui aurait été proposée selon les recommandations de l’ATS

Patients non intubés à l’admission Résultats Incidence PAVM : 11% AT chez 90/113 patients (79%) Patients non intubés à l’admission

Résultats : Aspiration Trachéale Culture Négative : 7/90 (6%)  103 ufc/ml : 1/90 (1%) Positive (>104 ufc/ml) : 83/90 (93%) Comparaison au LBA Concordance AT/LBA : 65/90 (72%) Discordance AT/LBA : 25/90 (28%) Absence de pousse de l’AT le jour du LBA : 10 cas Négatif : 7 cas Autre micro-organisme : 8 cas

Résultats : Antibiothérapie ATB adéquate avec les résultats du LBA Avec AT pré-LBA Sans AT pré-LBA Selon résultats de la dernière AT 70/90 (85%) Selon ATS guidelines 64/90 (71%) 15/23 (65%) p p = 0,04

Les 13 cas où la stratégie AT fait mieux que la stratégie ATS En l’absence d’AT pré-LBA Les 13 cas où la stratégie AT fait mieux que la stratégie ATS Les causes d’erreurs : les BMR Non prise en compte des FdR de BMR en cas de PAVM précose (n=3) Résistance non enzymatique aux béta-lactamines de P. aeruginosa (n=2) SARM sans anti-cocci gram positif (n=1) BLSE (n=1) P. aeruginosa cefepime-resistant (n=1) Bactéries multi-résistantes

Résultats : devenir des patients

Conclusion des auteurs Concordance entre la dernière AT et le LBA chez 72% des patients ATB guidée par les AT adéquate dans 85 % des cas En l’absence d’AT, ATB adéquate dans 61% des cas Pas de différence en terme de répercussions cliniques

Limites Etude observationnelle monocentrique sur 7 ans Analyse rétrospective Pas d’analyse du dépistage des BMR nasales et rectales Manque de puissance pour observer une différence de mortalité statistiquement significative CAT en cas d’AT pré-LBA négative ? AT -  VPP(PAVM) 94 % Blot, AJRCCM 2000;162:1731-7

La problématique des BMR Échec de l’ATB selon ATS guidelines Moins de 10% selon les auteurs Près de 40% dans cette étude La cause des échecs = les BMR Erreur d’appréciation du risque de BMR Mutation non envisagée Une solution : adaptation de l’ATBthérapie Aux BMR colonisant le patient À l’écologie locale Sutout en l’absence d’une anamnèse présice

Traitement curatif des PAVM ATBthérapie précoce + + + ne pas attendre surtout si suspicion clinique forte ou signes de sepsis ! ATBthérapie empirique Visant les germes probablement impliqués En limitant l’utilisation des ATB à large spectre ATBthérapie adaptée secondairement à l’ATBgramme des germes isolés au LBA Importance de la désescalade thérapeutique ATBthérapie courte Durée de 8 jours Chastre, JAMA 2003; 290:2588-98 Sf BGN non fermentaires (dont le pyo), 15 jours de bithérapie Les objectifs Guérir les patients Limiter l’émergence de résistance bactérienne Faire des économies Diminution de la consommation d’ATB Diminution de la durée de séjour en réa

Prévention des PAVM Privilégier la VNI, intubation oro-trachéale sinon Position déclive à 30° si possible Pression de ballonnet à 25-30 cm d’H2O Prise en compte du risque de PAVM pour l’indication et le choix de la prévention anti-ulcéreuse Pas d’ATBprophylaxie à l’intubation Mise en place d’un protocole de sédation/analgésie Lutte contre les extubations non programmées Place des aspirations sous-glottiques ? … Décontamination naso et oropharyngée par une solution antiseptique Décontamination digestive et oropharyngée sélective ???

Surveillance par culture d’aspiration trachéale, écouvillonage oropharyngés et rectaux à l’admission puis 2/sem Résultats : réduction de la mortalité à J28 impact sur l’écologie bactérienne ? sélection de résistance ? Culture d’aspiration trachéale obligatoire pour cibler précocement les germes potentiellement responsables des PAVM SDD SOD Absolue 3,5 % 2,9 % Relative 13 % 11% NTT patients 1 pour 29 1 pour 34

En conclusion PAVM = pathologie fréquente et grave en réanimation ATBthérapie précoce et adéquate Savoir cibler les « bonnes » BMR Aspiration Trachéale (bi)hebdomadaire, la routine dans nos réanimations de demain ?

Merci de votre attention !