Những vấn đề chính yếu khi đọc Xquang ngực thẳng Bs. Huỳnh Anh Tuấn Ngày 14-06-2013

Nội dung Phần 1: Các nguyên lý cơ bản Phần 2: Các mốc giải phẫu Phần 3: Một số dấu hiệu cơ bản Phần 4: Phương pháp BARIETY Phần 5: Phương pháp ABCDE Phần 6: Một số hình ảnh thường gặp

X quang ngực: thực tế? XQ phổi là một trong những CLS được chỉ định nhiều nhất ở BV hay phòng khám Tài liệu đọc XQ (+++) Thực tế 20-30% XQ phổi được xem là bình thường nhưng lại là bệnh lý (ÂM GIẢ) 1-20% XQ phổi được xem là bệnh lý lại là bình thường (DƯƠNG GIẢ) Nguồn từ: Prof Charle Hugo Marquette, Prof Bernard Padovani ĐH Nice Sophia Antipolis Thụy Sỹ

Phần 1: CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN -Nguyên lý chụp xq phổi -Phân chia thùy phổi -Tiêu chuẩn chất lượng PIER

Nguyên lý 1 Quả bóng kim loại gỗ trước màn hình Không phơi nhiễm

Nguyên lý 2 Bốn đậm độ

Do đó Hình ảnh xq phổi: Là hình chiếu của bóng vật cản tia  trên một mặt phẳng. Hình ảnh phụ thuộc Cường độ tia Mật độ vật cản tia Khoảng cách từ vật cản tia đến màn hình

Hình ảnh phim phổi= giải phẫu Quai ĐMC ĐMP NT TP TT

Phân chia thùy phổi (trước) Thùy trên Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới Thùy dưới

Phân chia thùy phổi (bên)

Vị trí thùy phổi phải Thùy trên Thùy dưới Thùy giữa

Vị trí thùy phổi trái Thùy trên Thùy dưới

XQ phổi: 4 tiêu chuẩn chất lượng (PIER) P: Positioning I: Inspiration E: Exposure R: Rotation P: tư thế I: Hít vào (trước 6- sau 10) E: cường độ tia R: xoay người

1-Position: Tư thế (đường đi tia) TIA SAU-TRƯỚC TIA TRƯỚC -SAU

2-Inspiration: hít vào đủ không? Cách nhớ: trước 6-sau 10 Cách đếm xương sườn XƯƠNG SƯỜN 1 (hình ảnh đặc biệt)

2-Inspiration: hít vào đủ không? Tim to? Trung thất bất thường? Chụp lại sau 1h, hít vào đầy đủ, xq bình thường

2-Inspiration: hít vào đủ không? Hít vào không tốt: mờ 2 đáy phổi, bóng tim to, cung động mạch chủ phồng?

3-Exposure: cường độ tia

4-Rotation: xoay người

4-Rotation: xoay người Nghiêng sang trái: phổi (T) đen hơn, cột sống gần bờ ngoài xương đòn (P) hơn

Phần 2: CÁC LƯU Ý VỀ MỐC GIẢI PHẪU -Các mốc giải phẫu -Đánh giá bóng tim -Đánh giá rốn phổi -Đánh giá cơ hoành

Các mốc giải phẫu

TMCT NT NP TT TP

Các đường trung thất

Đánh giá bóng tim Chỉ số tim ngực<0,5 Nếu > 0,5  tim to

Đánh giá rốn phổi Hai rốn phổi bị lõm vào, do nhánh trên TM phổi bắt chéo nhánh đi xuống của ĐM phổi, Điểm giao giao = RỐN PHỔI (HP) Cả 2 rốn cùng mật độ Rốn trái thường cao hơn rốn phải 1 cm (97%), 3% bằng nhưng không bao giờ thấp hơn. CUNG SAU XS 7

Đánh giá cơ hoành Cơ hoành phải cao hơn trái, các góc sườn hoành nhọn Vòm hoành bình thường nhìn rõ Vòm hoành phải cao hơn trái 1,5-2 cm, 1/10 trường hợp P=T nhưng không bao giờ thấp hơn trái

Đánh giá cơ hoành Đánh giá độ dẹt cơ hoành: cơ hoành khoảng cách AB ít nhất 2.5cm Các vùng “ẩn: không thấy trên xq phổi thông thường

Phần 3: MỘT SỐ DẤU HIỆU CƠ BẢN Dấu hiệu bóng chồng Dấu hiệu cổ-ngực Dấu hiệu ngực-bụng Rốn phổi: dh bắt chéo-hội tụ, phủ trước-sau Dấu hiệu mức nước hơi Dấu hiệu phế quản hơi Dấu hiệu cơ hoành liên tục

1-Dấu hiệu bóng chồng Silhouette signe dương âm Nếu một đám mờ có cùng mật độ với tim, xóa bờ tim ( dấu hiệu dương tính) thì cùng nằm mặt phẳng với tim, nếu không ( d hiệu âm tính )  nằm sau

1-Dấu hiệu bóng chồng Silhouette sign

2-Dấu hiệu cổ-ngực

2-Dấu hiệu cổ-ngực U giáp trước U giáp sau

3-Dấu hiệu ngực-bụng

3-Dấu hiệu ngực-bụng

4-Dấu hiệu bắt chéo và hội tụ Áp dụng cho bóng mờ vùng rốn phổi Dấu hiệu bắt chéo: nếu mạch máu xuyên qua bóng mờ  tổn thương ở trước (thymome) hay sau rốn (S6) Dấu hiệu hội tụ: nếu mạch máu dừng lại quanh bờ tổn thương  tổn thương tại rốn: mạch máu

4.1. Dấu hiệu bắt chéo

4.2.Dấu hiệu hội tụ

4.3.Dấu hiệu phủ trước-phủ sau Nhằm xác định vị trí trước rốn hay sau rốn của tổn thương Nếu tổn thương xóa bỏ bờ tim  cùng mặt phẳng tim tổn thương trước rốn Nếu tổn thương không xóa bỏ bờ tim  tổn thương sau tim  thùy dưới

5.Dấu hiệu mức nước hơi Nhằm xác định tổn thương màng phổi hay của nhu mô (X quang phổi thắng và nghiêng). Kết quả A=A’  nhu mô, P khác P’  mằng phổi

5.Dấu hiệu mức nước hơi

6-Dấu hiệu phế quản hơi

6-Dấu hiệu phế quản hơi

7-Dấu hiệu cơ hoành liên tục Bóng tim tách khỏi cơ hoành là do chung quanh nó có khí  gặp trong tràn khí trung thất

Phần 4: PHƯƠNG PHÁP BARIETY Le contenant (vỏ) L’environnement (vật chung quanh) Le contenu (bên trong)

1-Le contenant 1-Trung thất: từ trên xuống dưới 2-Cơ hoành Khí quản Cung động mạch chủ Cửa sổ chủ-phổi Rốn phổi Bóng tim 2-Cơ hoành 3-Thành ngực trên và bên

2-L’environnement 1-Xương đòn: sự cân xứng 2-Xương ức: không thấy được 3-Xương vai: không được chắn phế trường 4-Vú: 2 bên.

3-Le contenu: 2 phế trường So sánh 2 bên Nếu thấy bất thường mô tả  7 đặc điểm Đặc điểm 1: Vị trí 5 đặc điểm kế tiếp: Kích thước Hình dạng Bờ: rõ, không rõ Mật độ: khí hay mờ Tính đồng nhất hay không Đặc điểm thứ 7: có kèm bất thường khác không?

Phần 5: PHƯƠNG PHÁP ABCDE A: Airway B: Bones C: Cardiac-Mediastinum D: Diaphragm E: Everything else

A: Airway -Airway Trung tâm Chia nhánh

B: Bones (1) Bones -Xương đòn -Xương vai

B: Bones (2) Xương sườn 1 Xương sườn 2 Các xương còn lai

B: Bones (3) Xem các đốt sống,

C:Cardiac/Mediastinum (1) Các đường quanh tim Chỉ số tim ngực

C:Cardiac/Mediastinum (2) Các đường trung thất Rốn phổi

D: Diaphragm D: Cơ hoành Phải cao hơn hay bằng trái Góc sườn hoành nhọn Bóng hơi dạ dày

E: Everthing else (1) E: Mọi thứ còn lại: phế trường- các ống đặt trong ngực

E: Everthing else (2) Xem xét 2 phế trường

E: Everthing else (3) 1 1- Ống NKQ 2-Ống sonde dạ dày 3-TMTT 3 2

Tiêu chuẩn xq kỹ thuật số Theo J.GIRON; phim kỹ thuật số cần: 1-Thấy rõ hệ thống mạch máu 2-Thấy mạch máu sau thất trái và trong các góc sườn hoành, mạch máu sau gan 3-Thấy được 2 nhánh phế quản và carena 4-Thấy đươc các đường trung thất chính 5-Các xương sườn Nguồn: Images Respiratoires- J.GIRON 2004

Phần 6: Một số hình ảnh thường gặp 1- Đọc phim TKMP 2- Đông đặc phổi 3- Xẹp phổi

1 thanh niên bị đau ngực phải và khó thở đột ngột Le syndrome de New York

Bạn phát hiện TKMP lượng nhiều bên phải

Bạn có phát hiện bệnh nhân cũng bị TKMP bên trái không?

Đông đặc phổi Nguyên nhân NHIỄM TRÙNG hay KHÔNG NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng: Viêm phổi, lao Không nhiễm trùng: BAC Lymphoma Bệnh lý viêm Suy tim Sarcoid… Với hình ảnh đông đặc nên chụp laị XQ phổi, nếu diễn tiến không thay đổi cần nghĩ đến nguyên nhân không nhiễm trung

Đông đặc phổi (Consolidated Lung) Đông đặc thùy trên phổi phải + phế quản hơi

Đông đặc phổi (Consolidated Lung) Đông đặc thùy giữa: khối nằm dưới rãnh liên thùy bé + xóa bờ tim trái

Đông đặc phổi (Consolidated Lung) Đông đặc thùy dưới phải , xóa cơ hoành phải  phim trái:

Đông đặc phổi (Consolidated Lung) Đông đặc thùy trên phổi trái ( còn thấy cơ hoành trái)  phim nghiêng

Đông đặc phổi (Consolidated Lung) Đông đặc Lingular : xóa bỏ bờ tim trái

Xẹp phổi Collapsed Lung, Atelectasis Nguyên nhân: TẮC hay KHÔNG TẮC Tắc khối u trong hay ngoài phế quản Dị vật Đàm (Mucus plug) Nghẽn do viêm, amyloidosis Rách phế quản Không tắc: TDMP hay xơ phổi

Xẹp thùy trên phổi phải

Xẹp thùy trên phổi phải

Xẹp thùy giữa

Xẹp thùy giữa

Xẹp thùy dưới phải

Xẹp thùy trên trái

Xẹp thùy trên trái

Xẹp thùy dưới trái

Tóm lại: Tổn thương trên xq: Đậm độ tăng: Opacité Đậm độ giảm: Hyperclarté Vị trí: trên-dưới, trước-sau, ngoại vi-trung tâm Tổn thương kèm theo Chẩn đoán: hỏi bệnh + lâm sàng+ cận lâm sàng +/- so sánh lại phim cũ Xem nhiều phim + trao đổi kinh nghiệm….

Tài liệu tham khảo 1-R.Misra. Fundamentals of CXR interpretation – ‘the basics” in “A-Z of Chest Radiology”Cambridge University 2007 2-D.Gibson Video-Reading the chest X ray- University of Virgina 3- D.Anthoine: Radiologie pulmonaire: Recettes sémiologiques 2000, Novartis 4-J.M Dubois de Montreynaud: Lecture accélérée de la radiographie thoracique 1996, Maloine