Cas clinique Louis Obled Cap Hornu, Avril 2018 Cas clinique Louis Obled

Homme de 43ans, droitier, ébéniste Pas d’antécedents médico-chirurgicaux personnels ni familiaux

10/05/2017 : malaise et céphalée ictale per-coïtales Consultation aux urgences de Douai : bradycardie à 30 BPM : diagnostic de de BAV III => hospitalisation en cardiologie pour pose de pacemaker Devant la persistance de céphalée : scanner complété par un angio-scanner

HSA WFNS I Fisher 3, sur Anévrysme de communicante Antérieure. Transfert déchocage chirurgicale au CHRU : À l’arrivée : conscient, orienté sans déficit neurologique focalisé , pas de syndrome HTIC Mais persistance d’une Bradycardie; avis cardio : dysfonction sinusale, mise en place d’une SAP de Salbultamol.

11/04/2017 : artériographie cérébrale diagnostique +/- thérapeutique Anévrysme communicante Antérieur Anévrysme sylvien droit

Après discussion collégiale, et compte tenu que l’hémorragie prédomine sur la ligne médiane : décision de sécuriser uniquement l’anévrysme de communicante antérieure. coills

Compte rendu : Occlusion partielle mais fond du sac securisé, persistance d’une phlyctène au collet, ne pouvant être embolisée par risque d’occlusion de la communicante antérieure ou de migration de coils. D’autre part, mise en évidence d’un anévrysme sylvien droit non rompu ( 3mm de collet, 3mm de profondeur, 5,6 de diamètre )

Suites immédiates Arrêt progressif de la SAP de salbutalmol le 13/05 Surveillance par écho-doppler : pas de vasospasme Transfert en secteur conventionnel le 18/05 Puis retour à domicile le 25/05

Début juillet 2017 : Dorsalgie inflammatoire dans un contexte de toux fébrile Pleurésie purulente, nécessitant un drainage Bilan d’extension : spondylodiscite D9-10-11-12 et L3 à staphylocoque capitis Évolution favorable après traitement antibiotique parentérale adapté de 6 semaines et corset thoraco-lombaire

Quid de la porte d’entrée KT central, périphérique ? - Dentaire : hygiène dentaire médiocre ? artériographie ?

Réunion neurovasculaire 23/08 -Patient de 42ans, ayant déjà présenté un saignement anévrysmale -Anévrysme sylvien droit de 6mm de grand axe -Persistance d’un reliquat anévrysmale de communicante antérieure => Indication à un traitement interventionnel pour les deux

Traitement endovasculaire possible pour l’anévrysme sylvien, mais ne permet pas de sécuriser la phlyctène de l’anévrysme de communicante antérieure en sécurité => Décision collégiale de traitement chirurgicale compte tenu de la possibilité d’exclure les deux anevrysmes dans le même temps microchirurgicale

Artériographie préopératoire Recanalisation significative de l’anévrysme de communicante antérieure, Stabilité de l’anévrysme sylvien droit

Temps chirurgical 24/01/2018 Abord ptérional droit Ouverture de la vallée sylvienne difficile : arachnoïdite cicatricielle Dissection de la bifurcation sylvienne principale, puis du collet l’anévrysme sylvien.

Vidange de LCR en sous frontal puis on se reporte ensuite vers la citerne opto-carotidienne, exposition de CA1 droite puis poursuivi jusqu’à la plaque communicante jusqu’à exposer l’anévrysme. CA1 gauche CI droite Nerf optique coils CA1 droite Phlyctène anterieur

Exclusion du collet anévrismal par un mini clip coudé sur tranche de Yasargil (titane) au collet, qui exclut à la fois la portion résiduelle perméable de la poche supérieure et la phlyctène antérieure.

On se reporte vers la bifurcation sylvienne où le second anévrisme est exclu par un mini clip courbe.

Artériographie post-opératoire Exclusion complète des anévrysmes sylvien droit clippé et communicant antérieur embolisé et clippé, sans reliquat visible.

Suites opératoires simples, pas de modification neurologique Suites opératoires simples, pas de modification neurologique. Reprise de l’autonomie dans le service Scanner cérébral : pas de modification ischémique ou hémorragique du foyer opératoire. Sortie à J8 post- opératoire.