Fractures de l’enfant

Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

Cartilage de croissance

Types de fractures chez l’enfant Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste

Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

Indiquez comment vous réduisez une fracture en bois vert de l’avant-bras ? En imprimant un mouvement inverse de celui qui a causé la fracture Nécessité parfois de dépasser la rectitude pour obtenir un bon alignement Ne pas casser la charnière ostéo-périostée ce qui enlèverait toute stabilité Réduction suivie systématiquement d'un plâtre

Fractures en bois vert Bonne réduction Réduction insuffisante

Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

Fractures diaphysaires Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Enclouage élastique (Métaizeau) Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

Fracture métaphysaire basse du tibia (Gillespie) Flexion dorsale forcée Impaction métaphysaire antérieure Parfois en motte de beurre Il faut plâtrer en équin ! Pour éviter d’aggraver l’impaction en avant Plâtre à 90° : déplacement par impaction Photo F. Chotel

Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné 4 ans Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia

Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage du C. de C. : correction progressive de la déformation en valgus

Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

4 ans Fr. ouverte de stade III Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Fr. ouverte de stade III Parage - lavage Stabilisation par fixateur d’Hoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours L’amputation est évitée 4 ans Photo F. Chotel

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Photo F. Chotel

Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois 25° 12° Photo F. Chotel

après 30 mois vie normale Varus résiduel discret Photo F. Chotel

Croissance asymétrique Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

25° 2 ans Photo F. Chotel

Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui n’était pas en continuité avec la tête

Fractures -décollements épiphysaires

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et HARRIS ? Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

Type 1

Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

12 ans Trauma en hyper-extension du genou Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro-externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

Fractures en hyper-extension déplacées Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière Correction éventuelle de la translation latérale Photo F. Chotel

Embrochage percutané ascendant Photo F. Chotel

Après 5 semaines : ablation des broches Photo F. Chotel

Photo F. Chotel

Type I : Trauma en hyperextension Photo F. Chotel

Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

Salter 1 de l’épaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

Interposition possible du périoste Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

Type 2

À la cheville, des traumatismes différents entraînent des lésions spécifiques transversale spiroïde Salter 2 Salter 1 Salter 2 Supination-flexion plantaire Supination-rotation externe Pronation-éversion-RE PEER Photo F. Chotel Photo F. Chotel

Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Photo F. Chotel

Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage Photo F. Chotel

Type II : Trauma en valgus forcé

Type 3 (20 %)

Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

Salter III Vissage Photo F. Chotel

Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples Fille de 15 ans Photo F. Chotel

Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé : d’une rupture du ligament interne d’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

Type III : ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

Type 4 (15 %)

Fracture de Tillaux Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux Réduction et ostéosynthèse percutanée Utilisation de vis canulées

Type 4 Photo F. Chotel

Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Nécessité d’une réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

Type 1 au péroné et type 4 au tibia Photo F. Chotel

Cas particulier de la fracture triplane oblique à la cheville Association des types 2, 3 et 4

Fracture Triplane Fréquence : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplane : stades différents d’un même trauma. Survient en RE sur un pied en supination Classiquement : aspect de Salter III sur le cliché de face et de Salter II sur l’incidence de profil +/- fracture spiroïde péroné Fractures à 2, 3, voire 4 fragts Intérêt du Scanner ou IRM pré-op

Différents types de fractures triplanes 2 fragments 3 fragments 4 fragments

13 ans, fracture triplane

Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane Triplane interne extra-articulaire : rare Plâtre en éversion

Le traitement est parfois chirurgical Fractures intra-articulaires déplacées Maximum 2 mm d’écart inter-fragmentaire Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane, Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland Autres fractures où la réduction a été insuffisante

Triplane à 4 fragments Photo F. Chotel

Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque d’épiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé) Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de l’astragale associée Photo F. Chotel

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

Complications des fractures-décollements épiphysaires Précoces Syndrome de loge Complications vasculaires 10% Complications nerveuses 3% Tardives 20% instabilité et lésion dégénératives 10% troubles de croissance

Complications des décollements épiphysaires du genou Risque initial Vasculaire Nerveux Risque secondaire Épiphysiodèse centrale ou périphérique  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

Troubles vasculaires Mécanisme en hyperextension Tibia : 10% Fractures à grand déplacement : Salter I  Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%

Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

CAT concernant l’atteinte du SPE Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas d’indication EMG Photo F. Chotel

Conséquences de l’épiphysiodèse Épiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité sans désaxation Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique Désaxation en varus ou en valgus En recurvatum En flexum

Inégalité dans 25 % des cas épiphysiodèse controlatérale allongement Défaut d’axe : 20% Désépiphysiodèse Ostéotomies

Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement Réduction forcée Ostéosynthèse inappropriée Photo F. Chotel

13 ans Droite Gauche Droite Photo F. Chotel

Droite Gauche Photo F. Chotel

Troubles de croissance : CAT Tentatives de désépiphysiodèse ? Croissance résiduelle > 2ans Importance du pont osseux <30 % Complément d’épiphysiodèse ? selon croissance résiduelle Technique de distraction physaire ? Correction d’inégalité ? Genou controlatéral selon prévisions de longueur Ostéotomies de réaxation ?

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

Les fractures-décollements épiphysaires A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte

Les fractures-décollements épiphysaires A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte

Fin de la 3ème partie