Les troubles praxiques Formes cliniques, Modèles théoriques, Méthodes d’évaluation

En Clinique Neurologique L’Apraxie est souvent définie négativement comme une pathologie du geste chez des sujets qui ne présentent pas de déficits sensorimoteurs, pas de troubles de la compréhension ni de détérioration mentale importante.

Rappel historique . 1900 : LIEPMANN Conseiller Impérial M.T. 48 ans, aphasique présente un déficit gestuel pour les mouvements du côté droit, de la tête, du visage et de la langue.

1905 : LIEPMANN - 42 sujets avec lésion H. Droite - 47 sujets avec lésion H. Gauche - pas d’apraxie après lésion H. Droite - 20 cas d’apraxie après lésion H. Gauche 14/20 sont aphasiques Dominance de l’hémisphère gauche pour les praxies. Substrats neurobiologiques des praxies et du langage voisins mais non identiques.

PICK (1905) Décrit un malade aphasique qui comprend les ordres simples, peut dénommer les objets et en expliquer l’usage alors qu’il prend un couteau pour se coiffer, etc… Pour cet auteur, il s’agit d’un déficit d’exécution dans la mesure où le patient conserve une bonne connaissance de l’objet et de son usage.

L’Apraxie recouvre de nombreux tableaux cliniques: troubles du geste, de l’utilisation des objets, de la reproduction de dessins, de l’habillage, de la motricité bucco-faciale. Tableau clinique fréquent dans de nombreuses affections: vasculaire, tumorale (atteinte pariétale ou frontale), dégénérative.

Le geste volontaire résulte d’un projet idéatoire appliqué à des formules kinétiques segmentaires 3 formes cliniques de l’apraxie Apraxie idéatoire: conception d’ensemble du geste, jonction pariéto-occipitale Apraxie idéo-motrice: relation entre projet idéatoire et formule kinétique, lobule pariétal inférieur Apraxie motrice ou mélokinétique, région sesori-motrice.

Hécaen (1967) transitifs / intransitifs Luria (1973) rôle du lobe frontal dans la planification et la programmation du geste et des séquences d’action Signoret et North (1979) analogie avec le langage: organisation gestuelle double (conjonction de gestèmes et de kinèmes).

Complexité de la classification des troubles Apraxies gestuelles idéatoire : déficit d’utilisation des objets idéomotrice : déficit de réalisation des gestes significatifs ou non Apraxies constructives déficit de réalisation d’une construction 2 types : pure (HG) ou visuo-spatiale (HD) Autres : d’habillage, dynamique, de la marche

Modèles neuropsychologiques Apraxies gestuelles Rothi et al. (1991, 1997) Analogie entre processus praxiques et langagiers - dissociation entre réception et production de gestes - sélectivité des modalités d’entrée - existence d’une voie d’assemblage ou directe pour l’imitation de gestes non connus - système sémantique spécifique de l’action

Modèles neuropsychologiques Apraxie Gestuelle : modèle de Rothi et al. (1991, 1997)

Apraxie frontale A propos du contrôle de l’action, Luria soulignait l’implication du lobe frontal dans la formation de plans et d’intentions. Ce concept d’Apraxie frontale a été repris par Schwartz et al (1991) et pourrait résulter: (1) d’un défaut d’activation des routines d’action, (2) d’une diminution des capacités attentionnelles de contrôle ou de traitement en mémoire de travail.

L’apraxie constructive Rapportée à des mécanismes multiples (1) déficit de l’analyse visuo-perceptive:perte des relations spatiales entre les éléments, négligence visuelle, difficultés d’orientation des lignes, approche parcellaire, figure «éclatée». Non facilité par la présence du modèle. Lésions hémisphériques droites (2) déficit de la conduite des actions complexes: lente juxtaposition de détails successifs, tendance à la simplification, relations spatiales préservées. Facilité par le modèle, phénomène d’accollement. Lésions hémisphériques gauches.

Psychopathologie des dyspraxies selon H. Wallon « L’enfant sait très bien ce qu’il devrait faire, il ne présente pas non plus d’insuffisance motrice dans l’exécution du geste à réaliser mais il est dans l’impossibilité de le faire. » Difficulté de préfiguration de l’acte dans son déroulement spatial et temporel. 2 types : en rapport à un objet extérieur, inaptitude à adapter la structure des mouvements à la structure des objets, en rapport avec l’agencement des mouvements dans leur rapport avec le corps propre.

La Dyspraxie chez l’enfant De Ajuriaguerra, Manuel de Psychiatrie de l’enfant (1980) peu d’observations d’apraxie dans la littérature de l’enfant Divers types d’apraxie apraxie des réalisations motrices retard de l’organisation neurologique, actes exécutés avec lenteur, maladresse apraxies constructives

Enfants ayant une facilité dans l’expression verbale mais difficulté pour reproduire des modèles impliquant des relations spatiales Deux groupes difficultés motrices prévalentes, pas de troubles du schéma corporel, adaptation affective normale moins atteints sur le plan moteur, examen neurologique négatif, troubles du schéma corporel, tableaux psychoaffectifs complexes

L’enfant instable, inattentif Désordre du comportement moteur Altération de la coordination Hyperactivité Trouble de l’attention Impulsivité Troubles émotionnels Troubles psychologiques

I Developmental Coordination Disorder (CIM-10) Trouble de l’ = Trouble de l’ Acquisition de la (DSM-IV) II Clumsy child enfant maladroit, « problèmes légers », «enfant-clown ». III Developmental Dyspraxia

Developmental Coordination Disorder ou Trouble spécifique du développement moteur(CIM-10) Altération sévère du développement de la coordination motrice, non imputable exclusivement à un retard mental global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise.

Trouble de l’Acquisition de la Coordination, TAC (DSM-IV) Critères diagnostiques : Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte-tenu de l’âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur (par ex. ramper, s’asseoir, marcher), par le fait de laisser tomber des objets, par de la maladresse, de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture.

Critères diagnostiques : Les troubles interfèrent de façon significative avec la réussite ou les activités de la vie courante. La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale (IMC,..) et ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement. S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci.

La maladresse banale ou « clumsiness » (Dawdy, 1981) l’enfant tombe souvent, il percute souvent les obstacles, il renverse les objets sur les tables, il renonce vite dans les activités physiques, il a besoin d’aide pour boutonner et lacer, il dessine et écrit « mal », difficilement, il compense facilement.

Dyspraxie développementale prédominance du trouble praxique constructif comorbidités concernant les apprentissages de la lecture, de l’écriture et du calcul.

Dyspraxie visuo-spatiale chez l’enfant ancien prématuré Trouble de la poursuite oculaire, Trouble praxique constructif, Trouble de la structuration spatiale Association des trois symptômes pas toujours présente Leucomalacie périventriculaire postérieure détectée chez une très grande majorité d’enfants prématurés avec diplégie spastique

… et chez l’enfant non IMC Enfants prématurés non IMC et enfants sans antécédents neurologiques,…

Dyspraxie symptomatique / Dyspraxie développementale «Infirmité cérébrale» sans handicap moteur fréquence des troubles dysexécutifs des troubles attentionnels Infirmité motrice cérébrale fréquence des troubles des relations spatiales des troubles oculo-moteurs

Formes cliniques et symptomatologie Dyspraxie gestuelle Dyspraxie constructive visuo-spatiale Dyspraxie constructive non-visuo-spatiale Dyspraxie bucco-faciale

3 composantes

Composante visuo-spatiale utilisation de l’outil oculomoteur organisation dans l’espace feuille, dénombrement éléments gnosiques visuels en dehors (ou surajoutée à) d’une atteinte sensorielle perception : taille, forme, orientation et reconnaissance de stimuli visuels (images, objets, lettres) éléments proprement spatiaux topologie de points, lignes orientées, vocabulaire spatial, passage de 2D à 3D

Composante de planification Nécessité d’élaboration d’un plan d’action (buts et sous-étapes) Pour cela il faut réaliser un enchaînement de séquences dans le but de réaliser une tâche de simple à complexe, gestuelle ou constructive Tests exécutifs Approche écologique

Composante gestuelle, Le Trouble d’Acquisition des Coordinations, TAC Même appellation que celle du DSM IV Trouble sensori-moteur de régulation fine Difficultés d’ajustement du geste Pas de problème de planification

Pathologies du Développement Pathologies Associées DYSPRAXIE « Isolée » DYSPRAXIE associée à d’autres « DYS » DYSPHASIE / DEFICIT ATTENTIONNEL / DYSLEXIE / DYSORTHOGRAPHIE / DYSCALCULIE Pathologies Associées Lésions cérébrales précoces Syndrome de Williams-Beuren, Neurofibromatose, Traitement des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure

Comment repérer ? Pas d’épreuve validée N’existe pas d’équivalent de l’ERTL 4 pour la fonction praxique (à quand un « ERTP 4 » ?) Questionnaire en vue d’un repérage ou dépistage du trouble Plusieurs lieux, vie familiale, école et loisirs Pas de diagnostic trop rapide, Savoir revoir l’enfant et confronter les observations S’installe dans le temps, se répète

Repérage / Dépistage de la Dyspraxie Avant l’entrée à l’école Toute PLAINTE concernant les étapes du développement psychomoteur, le dessin, les jeux manuels, les jeux de construction . Décalage entre les compétences verbales et non verbales. Peu d’intérêt pour l’image, livres, dessins animés. En maternelle Toute PLAINTE concernant le graphisme, le dessin, coloriage, la tenue du crayon et du matériel scolaire. Difficultés d’attention sur afférence visuelle. Difficulté à copier.

Repérage / Dépistage de la Dyspraxie Au primaire Difficultés d’apprentissage du langage écrit, balayage visuel, acquisition de l’orthographe. Difficultés en mathématiques, géométrie mais aussi en arithmétique, résolution de problèmes. LENTEUR, difficultés d’utilisation du matériel scolaire, à transcrire du tableau à la feuille. Au collège Rédiger, organiser un récit, géométrie, géographie. Planification des tâches, adaptation au rythme

Le diagnostic Anamnèse Examen clinique Examen psychologique Bilan psychométrique Bilan ergothérapique Bilan psychomoteur Bilan orthoptique Bilan de l’attention et des fonctions exécutives

Conclusion grande diversité d’expression retrouvé dans de nombreuses situations cliniques isolé ou associé Nécessité d’un bilan neuropsychologique Mécanisme cognitif sous-jacent Compétences préservées Nécessité d’un repérage et diagnostic précoce Place dans le soin de la psychomotricité et de l’ergothérapie Le lien avec l’école.