LA RECTOCOLITE HEMORAGIQUE Professeur Fabien ZOULIM HOTEL DIEU LYON

DEFINITION DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE Maladie du côlon, le touchant en partie ou en totalité, évoluant par poussées successives entrecoupées de phases de rémission, et caractérisée par un syndrome muco-hémorragique.

EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE Pays anglo-saxons et scandinaves 45 à 80 pour 100 000 habitants. France : 2,4 pour 100 000 habitants. Tous les âges, mais plus fréquente chez l’adulte jeune. Facteurs étiopathogéniques : Étiologie non connue. Plusieurs hypothèses : facteurs allergiques, viraux, microbiens, toxiques, génétiques, psychosomatiques. Immunopathologie. Terrain psychologique : Patients fragiles et dépendants sur le plan psychologique. Intrication étroite entre les poussées et des événements psycho-affectifs.

ANATOMOPATHOLOGIE Affection qui ne touche que le côlon. Affection qui commence par le rectum. Forme basse : proctite. Forme majeure : atteinte du côlon gauche. Forme grave : atteinte de l’ensemble du côlon Plus la RCH est étendue, plus elle est grave.

MACROSCOPIE Muqueuse congestive, ulcérée, suintant le sang. Forme moyenne : congestion muqueuse. Forme sérieuse : ulcérations. Forme plus grave : grosses ulcérations. L ’atteinte remonte plus ou moins haut de façon homogène : il n ’y a pas d ’intervalle de muqueuse saine. Quand il y a guérison des lésions, la muqueuse devient pâle et atrophique.

MICROSCOPIE Ulcérations. Inflammation : Muqueuse congestive avec des infiltrats de lymphoplasmocytes et de polynucléaires dans le chorion. Parfois, abcès au niveau des cryptes glandulaires et l ’épithélium colique. Au cours de l ’évolution, on peut voir apparaître des atypies cellulaires et des lésions dysplasiques. La sous-muqueuse est normale. Il n ’y a jamais de fistule.

CLINIQUE Apparition plus ou moins brutale d ’un syndrome rectal avec des émissions muco-hémorragiques (glaires + sang), 5 à 10 fois par jour. L ’interrogatoire révèle parfois un événement précédent la scène clinique : Choc affectif. Syndrome viral. Administration d ’antibiotiques.

FORMES SELON LA SEVERITE Forme discrète : Quelques évacuations par jour. Forme ambulatoire. Forme modérée : Grandes évacuations sanglantes et petite anémie. Repos avec éventuellement hospitalisation Poussée grave : Grande perte de sang. Parfois, troubles hydro-électrolytiques et syndrome infectieux. Hospitalisation en urgence.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Endoscopie : Rectosigmoïdoscopie et/ou coloscopie Mise en évidence d ’une muqueuse inflammatoire, granitée, rouge, saignant au contact de l’endoscope, avec des ulcérations. Lésions au niveau du rectum et qui remontent vers le côlon droit. Examen mené avec prudence car risque de perforation colique. Biopsies : signes histologiques de colite non spécifiques Examens bactériologiques et parasitologiques pour éliminer une amibiase.

Lavement baryté : Lésions étendues sans aucune zone saine intermédiaire. Formes récentes : Petites ulcérations muqueuses. Paroi colique normale. Formes plus anciennes : altération du contour colique avec disparition des haustrations. Le côlon est transformé en un tube rigide de plus en plus étroit.

Biologie : Anémie. Syndrome inflammatoire : augmentation de la VS, augmentation CRP. Syndrome infectieux : leucocytose.

FORMES CLINIQUES Formes évolutives : Poussée rapidement évolutive.

Évolution rapidement grave. Absence de rémission et extension rapide des lésions à tout le côlon. Signes rectaux, douleurs abdominales. Altération de l ’état général : asthénie, hyperthermie, signes de carence. Puis perforation colique : tableau de péritonite asthénique ou colestasie aiguë. Évoquer le diagnostic systématiquement si : Météorisme, hyperthermie, douleurs abdominales, diminution du nombre des émissions rectales L ’ASP fait le diagnostic : dilatation gazeuse colique, diamètre du côlon transverse  5 cm. Pronostic grave : (risque de perforation.)

Évolution à rechutes itératives : Le pronostic dépend du nombre et de l ’intensité des rechutes. Risque : cancer colique. 5 % après 10 ans d ’évolution. 50 % après 35 ans d ’évolution. Nécessité d ’une surveillance systématique.

» LA PROCTITE OU RECTITE HEMORRAGIQUE Forme basse et localisée de la RCH. Pronostic en général bon. Une extension des lésions reste cependant possible. La corticothérapie locale est efficace.

» MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES Articulaires : Polyarthrite périphérique. Sacro-iliite. Spondylarthrite ankylosante. Hépatiques : cholangite sclérosante. Hépatite granulomateuse. Oculaires : Uvéite. Iritis. Épisclérite. Cutanées : Érythème noueux. Pyoderma gangrenosum

TRAITEMENT Traitement médical : Moyens hygiénodiététiques : En poussée : régime d ’épargne digestive : exclusion du lactose, des résidus cellulosiques et des graisses cuites. En cas de poussée sévère : mise au repos du côlon et alimentation parentérale avec apport calorique suffisant (environ 3000 à 5000 calories par jour).

Corticothérapie : PREDNISONE et PREDNISOLONE. En cas de poussée, administration par voie I.V. à la dose de 1 mg/kg/j en traitement d ’attaque. Voie rectale, dans les formes basses : RECTOVALONE (Pivalate de Toxicortol) n’influe pas sur le cycle circadien du cortisol contrairement aux préparations locales de Bétaméthazone.

Salazopyrine (Sulfasalazine) En traitement d ’attaque des formes bénignes ou modérées, mais surtout en traitement d ’entretien. Voie orale (cp. à 500 mg) ou rectale. Pentasa (Mezalazine) Suspension rectale (1 g). Comprimés à 250 mg. Action anti-inflammatoire et anti-bactérienne. Contre-indication en cas de grossesse. Posologie 2 à 4 g/24 heures (cp à 500 mg) pour la Salazopyrine.

Traitement chirurgical : Coloprotectomie avec iléostomie définitive. Colectomie avec conservation du rectum et anastomose iléroatectale. Colectomie totale avec protectomie muqueuse et anastomose iléo-anale avec réservoir iléal. Indications : Colectasie aiguë, perforation colique, poussées sévères résistant au traitement médical. Formes évoluées avec pancolite échappant au traitement d ’entretien et devenant invalidantes.

Indications : Rectite hémorragique : Pentasa par voie rectale. Si inefficace, lavement de corticoïdes (Rectovalone). Eventuellement, traitement par voie orale : Pentasa puis corticothérapie.

Forme compliquée : perforation ou colectasie : colectomie rapide. Poussée sévère : Hospitalisation. Alimentation parentérale exclusive. Cortocoïdes à forte dose : Solumédrol® : 60 à 80 mg/jour en I.V. Antibiothérapie : Clamoxyl® + Flagyl® ou Augmentin® en I.V. Surveiller l’apparition d ’un mégacolon toxique (colestasie) Forme compliquée : perforation ou colectasie : colectomie rapide.

Traitement d ’entretien entre les poussées : Salazopyrine® ou Pentasa® par voie orale et de façon prolongée. Prise en charge psychologique du patient.