Réanimation Polyvalente LES LIMITES DE LA VNI QUAND FAUT-IL INTUBER ? ___________ P. Beuret Réanimation Polyvalente JLPR 06/08

QUAND FAUT-IL INTUBER D’EMBLEE ?

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES DE LA VNI - Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe - Patient non coopérant, opposant à la technique - Intubation imminente – épuisement respiratoire - Coma - Etat de choc, troubles du rythme ventriculaires graves - Sepsis sévère - Immédiatement après un ACR - Pneumothorax non drainé - Obstruction des voies aériennes supérieures - Vomissements incoercibles - Hémorragie digestive haute - Traumatisme crânio-facial grave - Tétraplégie traumatique aigue à la phase initiale Consensus VNI dans l’IRA 10/2006

Insuffisance respiratoire aigue VNI Succès Echec Poursuite VNI Intubation

% de décès Demoule A, Int Care Med 2006; 32

Insuffisance respiratoire aigue VNI Succès Echec Poursuite VNI Intubation

Insuffisance respiratoire aigue Bénéfice attendu > risques potentiels Risques potentiels > bénéfice attendu VNI INTUBATION

Consensus VNI dans l’IRA 10/2006  Pneumopathie hypoxémiante  SDRA  Traitement de l’IRA post-extubation  Maladies neuro-musculaires aigues réversibles Consensus VNI dans l’IRA 10/2006

Pleuro-pneumopathie droite

VNI non recommandée, car:  Bénéfice pour le patient aléatoire: car demande ventilatoire élevée liée au sepsis V min = VT x FR 25 l/min = 625 ml x 40 = 1000 ml x 25  Risques: . Cardiaque / hypoxémie sévère en ventilation spontanée

Consensus VNI dans l’IRA 10/2006  Pneumopathie hypoxémiante  SDRA  Traitement de l’IRA post-extubation  Maladies neuro-musculaires aigues réversibles Consensus VNI dans l’IRA 10/2006

SDRA

VNI non recommandée, car: un point-clef de la prise en charge du SDRA est la maîtrise du volume courant (impossible en VNI)

Consensus VNI dans l’IRA 10/2006  Pneumopathie hypoxémiante  SDRA  Traitement de l’IRA post-extubation  Maladies neuro-musculaires aigues réversibles Consensus VNI dans l’IRA 10/2006

Mortalité en réanimation 14% 25% 0.048 2004 Traitement standard (n=107) VNI (n=114) p Taux de réintubation 48% 0.89 Mortalité en réanimation 14% 25% 0.048 Délais de réintubation 2.5 h (0.45-16.5) 12 h (2-28) 0.02

Consensus VNI dans l’IRA 10/2006  Pneumopathie hypoxémiante  SDRA  Traitement de l’IRA post-extubation  Maladies neuro-musculaires aigues réversibles Consensus VNI dans l’IRA 10/2006

Syndrome de Guillain-Barré: Paralysie motrice ascendante Atteinte des muscles respiratoires: VNI non recommandée, car: - Atteinte souvent progressive de tous les groupes musculaires inspiratoires - Atteinte simultanée des muscles expiratoires - Atteinte souvent associée de la déglutition

QUAND FAUT-IL STOPPER LA VNI EN CAS D’ECHEC POUR INTUBER ?

Circonstances favorables « Bonne » indication de VNI Absence d’amélioration sous VNI Poursuite VNI ? Intubation ?

% de ventilation > 5 j Demoule A, Int Care Med 2006; 32

RISQUE D’ECHEC DE VNI / BPCO A l’admission Après 2h de VNI Confalonieri, Eur Respir J 2005; 25: 348-355

« Le risque principal de la VNI est le retard à l’intubation. Il est évité par une surveillance permanente et attentive du patient, permettant une identification précoce des situations d’échec » Consensus VNI dans l’IRA 10/2006