Diagnostic d’une dysphonie Dr. ARAB Service ORL et CCF CHU Bejaia 2016-2017

INTRODUCTION la dysphonie est définie comme un trouble de la voix, qui peut être aigue ou chronique , organique ou fonctionnelle, la voix est un son produit par la vibration des cordes vocales selon un processus physiologique : la phonation

RAPPELS Anatomie : Le larynx : ou organe de la voix, est constitué de cartilages, de membranes, de muscles et de ligaments le tout recouvert par une muqueuse pseudo respiratoire cet organe situé à la région médiane du cou et véritable carrefour des voies aérodigestives supérieures a un triple rôle dans la déglutition, la phonation et la respiration

Corde vocale : ou pli vocal = Muscle thyro-aryténoidien + tissu fibreux de recouvrement + muscle en regard Cet ensemble repose sur le ligament vocal ( dans ses 2/3 antérieurs , le 1/3 post = apophyse vocale de l’aryténoide )

Physiologie : La phonation est la vibration des cordes vocales grâce à une expiration active ( seuil suffisant de pression sous glottique ) réalisant des cycles vocaux

DIAGNOSTIC POSITIF la dysphonie est donc une altération du timbre de la voix , C’est un symptôme qui est perçu par le patient lui même ou son entourage, le délai de consultation est variable et le diagnostic positif est fait par l’écoute du patient, la démarche diagnostique est surtout faite afin de préciser la cause de cette dysphonie

L’ interrogatoire précise : Les antécédents ( irradiation cervicale, chirurgie, traumatisme ..) les habitudes toxiques : tabac +++ , alcool la profession ( chanteur, enseignant ..) la date de début de la symptomatologie les signes accompagnateurs : dysphagie, dyspnée

L’examen clinique : sera centré sur l’examen du larynx et des cordes vocales cet examen au miroir ou au nasofibroscope précisera l’état des cordes vocales, l’existence d’une inflammation d’une masse, il appréciera également la mobilité à la Phonation et à la respiration

Les examens complémentaires : seront guidées Par les données cliniques Imagerie : TDM , IRM , TOGD … Laryngoscopie directe en suspension ( LDS ) sous AG , avec éventuelle biopsie …

L’ exploration fonctionelle de la voix : indiquée dans les dysphonies fonctionelles - Stroboscopie : étude des mouvements des cordes vocales au ralenti ( ondulation muqueuse ) - Glottographie - Electromyographie laryngée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - les voix faibles (hypophonie) des insuffisants respiratoires ou des patients en grande altération de l’état général - les anomalies de la voix en rapport avec une obstruction nasale aigue ou chronique (on parle de rhinolalie fermée) ou de fuite d’air au niveau du voile comme dans les anomalies congénitales ou acquises du voile (on parle de rhinolalie ouverte)

- les anomalies du timbre de la voix en rapport avec la présence d’une volumineuse tumeur basilinguale ou oropharyngée (on parle de voix « pharyngée ») - les dysarthries notamment dans le cadre des maladies neurologiques notamment dans le cadre de la maladie de Parkinson ou la SLA.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE On peut dégager plusieurs cadres étiologiques : dysphonie aigue ou chronique ; organique ou fonctionnelle ; tumorale, inflammatoire ou neurologique ; de l’enfant ou de l’adulte

- Dysphonie aigue : D’apparition brutale ( - de 21 jours ) dans un contexte d’infection respiratoire haute en général , il s’agit de laryngites aigues c’est une inflammation aigue de la muqueuse du larynx ( étages glottique et sous glottique ) d’origine virale++,

D’autres causes sont possibles : allergies, traumatismes, caustiques, brulures la dysphonie peut être isolée ou associée a une dyspnée , le traitement est médical à base de corticoïdes associés ou non à des antibiotiques

- Dysphonie chronique : toute dysphonie trainante de plus de 3 semaines chez un adulte aux habitudes toxiques positives doit être considérée comme suspecte un examen endoscopique est nécessaire plusieurs aspects peuvent être retrouvés :

Laryngites chroniques : Inflammation > 21 jours spécifiques ou non, Constituent des états précancéreux à surveiller - lésions blanches : causées par une hyper kératose , 3 aspects classiquement décrits la leucoplasie, la pachydermie blanche le papillome corné

- lésions rouges : caractérisées par une hyper hémie de la muqueuse associée à une hypersécrétion muqueuse différents types de lésions peuvent se voir : laryngite catarrhale, pachydermique rouge , pseudo myxomateuse ( œdème de reinke )

la prise en charge de ces lésions précancéreuses implique une laryngoscopie directe avec biopsie exérèse ainsi qu’une surveillance rapprochée et une éviction de tous les facteurs de risque

- Tumeurs du Larynx : TDD : carcinome épidermoide du plan glottique la dysphonie est le principal symptôme , le contexte est évocateur : adulte 40-70 ans , fumeur, +/- lésions de laryngite chronique un examen endoscopique est indispensable une biopsie confirme le diagnostic un bilan d’extension est réalisé le traitement sera fonction du stade tumoral : chirurgie partielle ou totale , protocole de préservaton d’organe ( RCC )

tumeurs T1 du plan glottique

Pièce de laryngectomie partielle pour une tumeur T2 du plan glottique

Pièce de laryngectomie totale pour une Tm T4

Tumeurs bénignes : Nodules et polypes sont les plus fréquents, La localisation à la partie antérieure des cordes vocales accentuent la dysphonie Nodules: forçage vocal chronique -femmes Polypes: forçage vocal aigu -hommes -tabac

Nodule Polype

les granulomes : formation inflammatoire uni ou bilatérale , siège postérieur secondaire à une intubation ou à un RGO Traitement médical ( CTC ) ou chirurgical

Papillomatose laryngée : Pathologie d’origine virale ( HPV ) plus fréquente chez l’enfant aspect de touffe ( grappe de raisin ) évolution : dyspnée , dégénérescence Traitement : chirurgie ( laser ) , injection intra- cordale de Cidofovir

Traumatismes laryngés Notion de traumatisme externe ou d'intubation Examen: –Hématome d'une corde –Œdème ou immobilité d'une corde –Emphysème sous-cutané Bilan –Endoscopique –Tomodensitométrie Traitement : corticoïdes, traitement endoscopique laser, chirurgie, trachéotomie

Les paralysies laryngées : •PL unilatérales Dysphonie en rapport avec la position de la CV paralysée (adduction ou abduction) Fausses routes si abduction Enquête étiologique sur le trajet du nerf X et récurrent •PL bilatérales en fermeture la dyspnée est au premier plan •Diagnostic différentiel : Immobilités mécaniques ( ankylose crico-aryténoidienne ) Envahissement néoplasique du larynx

Une enquête étiologique est nécessaire devant toute PL : Causes tumorales (25%) –Cancers bronchiques et médiastinaux –Cancers oesophage –Cancers thyroidiens Causes traumatiques (35%) –Chirurgie thyroïdienne, vertébrale, carotidienne, basicranienne, cervicale, thoracique –Intubation Causes neurologiques et rhumatologiques (20%) SLA, Arnold-Chiari, Arthrite rhumatoïde, AVC, myasthénie PL idiopathiques (20%)

Dysphonie fonctionnelle : Fréquente chez les professionnels de la voix, Le forçage vocal est le primum movens , Les lésions sont variables : hypertrophie de la corde vocale  lésion nodulaire Le traitement repose sur la rééducation orthophonique,

Dysphonie chez l’enfant : plusieurs malformations congénitales peuvent être retrouvées : - kyste épidermique - palmure - Diastème laryngé - sténose - stridor laryngé essentiel Dysphonie fonctionnelle avec nodules

Atrésie laryngée Palmure glottique antérieure

CONCLUSION la dysphonie signe un trouble laryngé , toute dysphonie trainante impose un examen des cordes vocales , la prise en charge dépendra de l’étiologie, la surveillance tenant une place essentielle .