Lymphomes, cancers et VIH DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs Juin 2013 – Paramédicaux Guide des paramédicaux – Module 4, chapitre VIII Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1

Objectifs Connaître les principaux cancers liés au VIH Cancers « sida » Cancers « non-sida » Savoir énumérer les causes de la plus grande fréquence des cancers quand on est VIH+ Connaître les moyens diagnostiques des cancers dans la région des grands lacs Connaître les « diagnostics différentiels utiles » et savoir mettre en œuvre les moyens de les rechercher

Introduction Les tumeurs/cancers sont plus fréquents dans la population VIH+ Déficit immunitaire Facteurs de risque > dans la population VIH+ tabac, alcool Virus « IST » : HPV, HHV8, EBV Tumeurs liées au déficit immunitaire « classantes » sida (stade IV) Cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV dans les pays industrialisés Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Rôle des ARVs  Kaposi et lymphomes  Autres cancers Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

Les cancers « classant » stade IV Sarcome de Kaposi (sera vu avec les manifestations dermatologiques) Lymphomes malins Cancer du col de l’utérus

Les lymphomes

Définition Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

Présentation habituellement de type tumeur solide Lymphomes Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Il faut faire une BIOPSIE Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique Le pronostic Le traitement

Diagnostic différentiel dans la région des Grands Lacs ? TUBERCULOSE !!

3% des patients VIH+, à un stade avancé Lymphomes 3% des patients VIH+, à un stade avancé Habituellement tumeurs de « haut grade » Développement rapide Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisation digestive, neurologique, cutanée, médullaire Pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

Traitement Polychimiothérapie, plusieurs mois Pronostic Stade d’avancée de l’infection VIH Etat général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV si Diagnostic fait et chimio accessible, ça vaut le coup !!

Lymphome malin ganglionnaire cervical

Lymphome malin ganglionnaire axillaire

Lymphome haut grade, uniloculaire

Lymphome hodgkinien du palais Maladie de Hodgkin du palais

Lymphome cérébral primitif Rare 2% des patients VIH+, rare depuis ARV Très mauvais pronostic

Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin en France 86 100 90 80 70 43 60 Incidence pour 10 000 patient-années 50 40 30 20 28 10 10 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001-s1 2001-s2 2002-s1 2002-s2 2003-s1 2003-s2* 2004-s1* 2004-s2* 2005-s1* Période Cérébral Autres lymphomes ANRS CO 4, FHDH

Mode de présentation clinique/symptômes Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%)

LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE!! Diagnostic différentiel du lymphome cérébral primitif dans la région des grands lacs ? LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE!!

Diagnostic Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

Lymphome cérébral primitif

Pronostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce ? Survie ?

Accès généralisé aux ARV : quasiment plus de nouveaux lymphomes/VIH !! Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12. Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH

Exercice Existe-t-il un moyen de prévenir le le lymphome ? OUI LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN TEMPS UTILE ! Chez les asymptomatiques : 350 CD4

Les cancers

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe 4 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 3 000 Taux pour 100 000 personnes-années 2 000 1 000 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA) France, 2000, Francim

Étude des cancers chez les patients VIH+ en France (2005 ?) 120 100 80 60 40 20 Hommes Femmes LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM Hodgkin Foie ORL Sein Col 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

Cancer du col

Cancer du canal anal

Au Total… L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) HPV Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV? Mélanome (x 2) soleil Etc…. (x 2) Sans oublier LMNH EBV Kaposi HHV8 Col HPV

Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Pas trop d’alcool : <3 verres/j H et <2 /j F Pas du tout si hépatite associée Vaccin contre l’hépatite B  8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6 Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies Rôle Du déficit immunitaire De l’âge Importance DU TRAITEMENT ANTIVIRAL

Conclusion (1) Maladie de Kaposi lymphome Diagnostic facile Stade IV OMS ARV impératif : peut être le seul TTT lymphome diagnostic difficile +/- pas de TTT

Conclusion (2) Cancers Plus fréquents Prévention à développer Dépistage dysplasie du col tous les ans  créer « filière » gynéco Pas de tabac Arrêt alcool si hépatite active Vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB

Atteinte des objectifs = évaluation de l’enseignant ! Quels sont les principaux cancers « classant Sida » ? Quels sont les diagnostics différentiels utiles : Lymphome cérébral primitif ? Lymphome ganglionnaire ? Quels sont les moyens diagnostiques des cancers ? Pourquoi voit-on plus de cancers chez les patients VIH + Comment prévenir certains cancers ?

Murakoze !