Evaluation des pratiques professionnelles en périnatalité : le système AUDIPOG Nicole Mamelle+, Olivier Rivière Catherine Crenn-Hébert, Bruno Castagnetti F. Vendittelli-AUDIPOG - Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie

L ’AUDIPOG, c ’est : un dossier périnatal commun depuis 1980 300 maternités en France + « clones » des logiciels « compatibles » dans les maternités une banque de données commune depuis 1994 : « Le Réseau Sentinelle AUDIPOG » une démarche d ’auto-évaluation des pratiques professionnelles depuis 1996 un site Internet depuis 1999 accès à la banque de données commune

les objectifs du Réseau sentinelle AUDIPOG mettre en place un système de veille sanitaire en continu = une surveillance des indicateurs de santé périnatale promouvoir une auto-évaluation des pratiques médicales (et maintenant des réseaux de soins) susciter des études épidémiologiques ou de recherche clinique en commun

La mise en oeuvre du Réseau Sentinelle AUDIPOG Proposition de constitution du Réseau Sentinelle AUDIPOG par courrier en 1993 à toutes les maternités de France 250 maternités sur 700 ont déclaré leur intérêt et intention de participer…selon leurs moyens Réseau de maternités volontaires publiques et privées depuis 1994 participation au moins 1 mois / an 100 maternités / an Au total : 200 maternités ont participé 180 000 naissances collectées entre 1994 et 2003

Les moyens techniques 1/ le dossier périnatal Audipog . une norme de fait depuis 1980 . un reflet de l’état de l’art (établi par des groupes de travail au sein de l ’Association) . un outil didactique (jeunes cliniciens) . une assurance qualité (tenue du dossier) . un contenu évolutif . validé par la CNIL

2/ Un tronc commun d ’informations validé par les sociétés savantes : le CNGOF . La SFMP la FNPN . Le CFEF comme minimum nécessaire pour assurer depuis le début de la grossesse jusqu ’au n.né hospitalisé: le suivi des patientes et de leurs nouveau-nés la surveillance de l’activité des services l ’évaluation des pratiques médicales l ’évaluation des réseaux périnatals

3/ Des logiciels de saisie des données compatibles….un label Audipog ! structure des données compatible avec les systèmes institutionnels (PMSI - CCAM - CS8) rédaction d ’un cahier des charges des logiciels : = assurance qualité des données saisies établissement d’un partenariat avec les éditeurs de logiciels mise en conformité des logiciels délivrance du label AUDIPOG

4/ une banque de données commune : la collecte des données ... export d’une copie du fichier informatisé de la maternité saisie en ligne sur les écrans du site Internet AUDIPOG saisie en local sur le module de saisie « AUDINAT » avec export vers la cellule AUDIPOG collecte sur des fiches papier … (encore...) avec saisie des données par la cellule AUDIPOG

5/ Le traitement des données . réception des fichiers individuels des maternités par la cellule Audipog . procédures de contrôles de qualité des données au niveau de chaque fichier . mise en commun des données . analyse statistique : standardisation des taux basée sur la distribution des accouchements par région et type d’établissement (DREES) validité des résultats au niveau national

Au total, il s’agit de la mise en place d ’un système d’information commun un système cohérent et communicant depuis le début de la grossesse jusqu’au séjour du n-né dans le service de néonatologie un outil innovant d’évaluation des pratiques professionnelles et des réseaux par interrogation statistique des bases de données en ligne

Les actions de diffusion, communication, incitation.. Le cahier de résultats annuel (50 pages) parution au début de chaque année des résultats de l’année écoulée : indicateurs 2003 connus début 2004 diffusion aux membres du Réseau Sentinelle Le site Internet AUDIPOG les tableaux statistiques en ligne accessibles à tous les visiteurs du site (150 connexions par jour)

Des publications scientifiques et dans la presse - un numéro spécial annuel de la revue Gynécologie, Obstétrique, Fertilité - des publications dans des revues médicales (50 publications) - des articles dans la presse les quotidiens médicaux les grands journaux (Le Monde..)

Et un outil innovant d’informations sur les pratiques et les réseaux le site Internet : http://audipog.inserm.fr Un accès à la base de données nationale 24h sur 24 en langage clair pour répondre aux questions que se posent les cliniciens face à une situation clinique

Le site AUDIPOG interrogation statistique en ligne maternité Extraction des variables structure donnée (format XML) Via Internet audipog@l.inserm.fr serveur de la cellule Audipog Interrogation de la banque de données

La procédure d’ Auto-Evaluation AUDIPOG Repose sur : un dossier médical informatisé commun au sein d ’une spécialité médicale une surveillance, en continu, des pratiques mises en œuvre face à une situation clinique donnée au sein d ’un service de soins (évaluation interne) une mise en commun des dossiers médicaux pour constituer un « référentiel de pratiques » une comparaison des pratiques d’un service à ce référentiel (évaluation externe)

Introduction de 2 notions : Evaluation interne - Introduction de 2 notions : Analyse du tableau de bord d’activité 1/ suivi année après année des indicateurs de santé de la maternité 2/ après prise en compte du recrutement du service exemple : développement d’un module d’estimation du taux de césarienne attendu d’une maternité, compte tenu de son recrutement

Introduction de 2 notions : Evaluation interne - Introduction de 2 notions : Analyse des pratiques d ’un service face à des « situations cliniques homogènes » 1/ en tenant compte des caractéristiques individuelles du patient (âge, tabac, antécédents etc..) 2/ en introduisant une notion de « score de gravité » ex : en périnatalité : les « femmes à bas risque » l ’idée étant que : les femmes « à bas risque » devraient avoir le même risque de césarienne quel que soit leur lieu d ’accouchement

Le Référentiel de pratiques médicales : Evaluation externe - Le Référentiel de pratiques médicales : = la banque de données de 180 000 naissances Confronter les pratiques professionnelles : local (une maternité) régional (un réseau périnatal) au niveau national (le Réseau Sentinelle Audipog)

Exemple : 1/ Surveillance des pratiques de la maternité X Mode d ’accouchement Maternité Réseau (grossesses uniques) X Sentinelle (1999) % % Intervention voie basse 25,3 17,4 césarienne 25,5 14,7 dont césarienne avant 16,2 7,4 travail

2/ Le taux de césarienne de la maternité X peut-il s’expliquer par : - le recrutement de la maternité ? - les attitudes médicales face à certaines situations cliniques ? URML I de F Mai 1999

3/ Quel est le recrutement de la maternité X ? Caractéristiques Maternité Réseau Sentinelle X AUDIPOG (1999) % % Présentation du siège 4,1 3,9 Utérus cicatriciel* 18,9 14,2 « primipares à bas risque » 57,9 38,9 * chez les multipares

4/ Quelles sont les pratiques de la maternité X face à ces situations cliniques ? Taux de césarienne Maternité Réseau X Sentinelle (1999) % % Utérus cicatriciel césarienne 86,8 59,1 cés avt travail 76,3 47,6 Siège césarienne 81,3 58,6 cés avt travail 50,0 37,3 Primipares césarienne 22,8 10,6 à bas risque cés avt travail 8,9 2,5 URML I de F Mai 1999

5/ Conclusion : les différences de pratiques observées au sein de la maternité X ne peuvent s’expliquer par la spécificité de son recrutement mais par des attitudes plus interventionnistes face à certaines situations cliniques y compris chez les femmes à bas risque une telle confrontation des résultats d ’une maternité à un référentiel externe permet une prise de conscience, constitue une « auto-évaluation » par les praticiens eux-mêmes à partir d’un référentiel construit par eux

La mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles En périnatalité, mise en œuvre effective : 1/ Une mise en ligne des bases de données : maternité, région (réseau périnatal), France 2/ Une édition du tableau de bord de la maternité en ligne, en temps réel, selon la périodicité souhaitée, 3/ Une interrogation statistique en ligne des bases de données maternité / région / France 4/ Un accès au calcul du taux de césarienne attendu d’une maternité compte tenu de son recrutement

Le principe des évaluations internes et externes : surveillance des pratiques médicales et confrontation sous plusieurs angles : la maternité, la région ou la France

Consultation de la base de données de la maternité sur le site Internet AUDIVAL http://www.audival.net

Module de production et édition en ligne du tableau de bord comparatif de la maternité

Module de production et édition en ligne des indicateurs chez les « femmes à bas risque »

Module d ’interrogation statistique en ligne au niveau de la maternité : affichage du graphique

Module d ’interrogation statistique en ligne : affichage du tableau statistique comparatif

Module d ’estimation du taux de césarienne attendu d ’une maternité compte tenu de son recrutement

Conclusion 1 AUDIPOG : association de professionnels de la naissance jouant un rôle de tiers de confiance, et dotée d ’un réseau sentinelle ayant: . un conseil scientifique . un comité d’éthique . un comité des utilisateurs, qui adhérent à une charte

Facteurs favorisant l ’adoption des procédures d ’évaluation AUDIPOG la mobilisation actuelle des professionnels La demande des usagers développement de l’informatisation des réseaux la restitution des banques de données interrogeables 24h/24 sur Internet, car c ’est : - une ré-appropriation des données par ceux qui les ont recueillies - une participation active à l ’évaluation des pratiques - une source de connaissance toujours renouvelée

Facteurs limitant le développement de la procédure d’évaluation d ’Audipog jusqu’à aujourd’hui : la lenteur du développement de l’informatisation à l ’avenir : on peut être optimiste - décision prise concernant le dossier médical partagé - moyens dédiés à l’informatisation des réseaux - obligation d’évaluation des services et des médecins

Conclusion 2 la procédure d’évaluation des pratiques professionnelles et des réseaux développée par l’AUDIPOG, parce que basée sur : le dossier médical commun partagé, la constitution de référentiel de pratiques par les professionnels eux-mêmes, et de banques de données sous la responsabilité des professionnels, mais dans un partenariat possible avec les tutelles locales, régionales, nationale ainsi qu’avec les usagers est une garantie de son acceptabilité par les professionnels et donc de sa mise en application