PROBLÈMES DE SANTÉ ET ISS Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé PROBLÈMES DE SANTÉ ET ISS La santé maternelle Octobre 2016 1

La santé maternelle Introduction La maternité est une étape de la vie souvent espérée, satisfaisante et valorisante. Toutefois, de nombreuses femmes dans le monde continuent à décéder ou à souffrir de séquelles graves suite à une grossesse ou un accouchement. Avec les connaissances actuelles en santé, la grande majorité de ces décès est pourtant évitable… L’incidence de la mortalité maternelle est très fortement liée à l’état de vulnérabilité des femmes touchées et au dysfonctionnement des systèmes de santé (Bazuaye et Okonofua 2013). Elle est donc signe d’importantes ISS. « Les taux de mortalité maternelle reflètent les inégalités entre pays riches et pays pauvres plus qu’aucune autre mesure d’ordre sanitaire » (UNFPA 2012)

La santé maternelle L’ampleur du problème En 2013, 289 000 cas de mortalité maternelle ont été estimés à l’échelle mondiale (OMS 2014). Chaque année, environ 16 millions de filles de 15 à 19 ans accouchent dans le monde. La mortalité maternelle est la principale cause de décès chez ce groupe d’âge (OMS 2014). En Afrique, pour chaque décès maternel, environ 20 autres femmes souffrent de handicaps liés à la grossesse (Union africaine 2013). Les avortements risqués font aussi partie du problème. Chaque année, dans le monde, 40 millions de grossesses se terminent par un avortement. La moitié d’entre eux sont risqués et des dizaines de milliers de femmes en décèdent (Milliez 2009).

La santé maternelle Les causes de la mortalité maternelle La mortalité maternelle se définit par le décès d’une femme pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou pendant les 42 jours suivant l’accouchement, de cause liée de façon directe ou indirecte à cet état. Ses principales causes sont (MSF 2012) : Hémorragies sévères 24 % Infections 15 % Avortements risqués 13 % Hypertension artérielle1 12 % Dystocie2 8 % Autres causes directes 8 % Causes indirectes3 20 % Pré-éclampsie/éclampsie Obstructions, comportement anormal de l’utérus, placenta praevia, etc. Maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggravées pendant cette période (paludisme, anémie, VIH/sida, affections cardiovasculaires, etc.)

La santé maternelle Les trois délais de réponse (Milliez 2009, Dumont 2012) Les problèmes de santé maternelle peuvent être aggravés par trois types de délais de réponse qui mettent en jeu la survie des mères : Délai de détection d’un problème et/ou de la prise de décision de recourir à des soins Délai de transfert vers un centre de soins Délai de réception des soins Quelques déterminants : Un faible niveau d’éducation de la mère et de la famille et l’absence de personnel qualifié pour suivre la grossesse et l’accouchement peuvent retarder ou empêcher la détection de complications. L’éloignement géographique, des contraintes financières ou un manque de soutien familial peuvent retarder ou empêcher le transfert vers un centre de soins ou la réception des soins.

La santé maternelle Les avortements risqués Un avortement dit « risqué » est pratiqué par un fournisseur de services non qualifié (incluant la mère elle-même) et/ou dans un environnement inadéquat et non sécuritaire (OMS 2011). Quelques déterminants : La pauvreté et l’éloignement géographique freinent le recours à des services d’avortement sécuritaires, souvent trop chers (Malarcher et al. 2010). L’âge de la future mère (moins de 16 ans), la taille des fratries déjà nées et la monoparentalité augmentent la tendance d’une femme de recourir à l’avortement (Fusco et al. 2012), même risqué.

La santé maternelle Les avortements risqués 97 % des avortements risqués ont lieu dans les pays en développement (Grimes et al. 2006) : le planning familial y est marginal, les lois anti-avortement sont très strictes et l’accès aux services d’avortement est très restreint (Hu et al. 2010). 100 - 110 80 - 89 30 - 39 20 - 29 10 - 19 1 - 9 Aucun Décès maternels liés à un avortement risqué par 100 000 naissances vivantes en 2008 (OMS 2011)

99 % de tous les décès maternels se produisent dans les La santé maternelle (Union Africaine 2013, OMS 2014, Bauserman et al. 2015) Une répartition inégale des décès maternels… dans le monde 99 % de tous les décès maternels se produisent dans les pays en développement AFRIQUE SUB-SAHARIENNE (62 %) Asie du sud (24 %) Asie du sud-est (7 %) Autres régions en développement (6 %) Pays développés (1 %)

La santé maternelle Les pays qui présentent les plus forts taux de mortalité maternelle (en bleu foncé)… … sont également les pays qui présentent les plus faibles indices de développement humain (en vert pâle) Taux de mortalité maternelle, 2013 (OMS 2014) Carte de l’indice de développement humain (IDH) 2013, (PopulationData.net, 2013) http://www.populationdata.net/indexcarte.php?option=palmares&lid=1&mid=3378&nomcarte=idh-2013

La santé maternelle Une répartition inégale… dans le monde La différence entre les taux de mortalité maternelle par 100 000 naissances vivantes peut être très importante d’une région à l’autre (OMS 2015) : Amériques : Canada : 7 États-Unis : 14 Haïti : 359 Europe : France : 8 Belgique : 7 Afrique du Nord : Maroc : 121 Tunisie : 62 Afrique sub-saharienne : Mali : 587 Burkina Faso : 371 Tchad : 856 République centrafricaine : 882 Rwanda : 290 7 7 8 14 121 62 359 587 882 371 856 290 Taux de mortalité maternelle par 100 000 naissances vivantes, données de 2015 (OMS 2015)

X2 La santé maternelle Une répartition inégale… en France (Crépin et Bréart 2010) Une répartition inégale… en France La France présentait un taux de mortalité maternelle de 8,4 par 100 000 naissances vivantes en 2010. La nationalité de la mère influence le risque de décès : chez les femmes de nationalité étrangère (maximal chez les femmes d’Afrique sub-saharienne) X2 En France, 50 % des décès maternels sont pourtant ÉVITABLES

X 2 X 3-4 La santé maternelle Une répartition inégale… aux États-Unis (Amnesty International 2011) Une répartition inégale… aux États-Unis En 2010, les États-Unis se retrouvent au 50e rang mondial en termes de mortalité maternelle avec 12,7 décès par 100 000 naissances vivantes. Le coût d’accès aux soins de santé, la pauvreté et la discrimination raciale des mères sont les principaux déterminants qui influencent le risque de mortalité maternelle : dans les régions à faible revenu comparé aux régions à revenu élevé X 2 X 3-4 chez les femmes noires comparativement aux femmes blanches Cette disparité s’observe dans toutes les classes sociales, pour tous les niveaux de revenus

La santé maternelle Quelques déterminants sociaux généraux… Peu importe le revenu national ou le pays d’origine, la probabilité qu’une mère décède ou reste invalide des suites d’une grossesse, d’un accouchement ou d’un avortement est plus élevée si : Son niveau d’éducation est faible Elle est en situation de pauvreté Elle habite dans un lieu très reculé Elle vit dans un pays où l’avortement est illégal Elle n’a pas accès à la planification familiale ou à la contraception Son statut social, de même que les normes et les valeurs de la culture à laquelle elle appartient affectent son degré d’empowerment, donc son pouvoir de décider d’avoir ou non des rapports sexuels, d’utiliser la contraception, d’avorter ou d’accoucher dans le lieu de son choix.

La santé maternelle Certaines traditions sont sources de vulnérabilité Certaines pratiques traditionnelles fragilisent les femmes et mettent leur santé en péril : Les mutilations génitales féminines (excision) augmentent significativement la fréquence des complications obstétricales. Il semble également que le risque augmente avec l’ampleur de la mutilation (OMS 2006). Les mariages précoces (avant 18 ans) augmentent l’incidence des grossesses précoces et empêchent l’éducation et l’empowerment des filles (Bazuaye et Okonofua 2013). Quelques déterminants : Les filles et les femmes en milieu rural, issues de familles pauvres et faiblement éduquées sont plus vulnérables aux traditions et à leurs conséquences. (Temin et Levine 2009, UNFPA 2012)

Comment agir? La santé maternelle Favoriser l’accès aux soins Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception Éduquer les femmes et les filles Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans)

La santé maternelle 1. Favoriser l’accès aux soins Un meilleur accès aux soins permet aux femmes de vivre une grossesse et un accouchement sécuritaires. Il s’agit d’un suivi de grossesse permettant de dépister les complications possibles, d’un accouchement en présence de personnel médical qualifié (médecin, infirmière, sage-femme) et des soins obstétricaux d’urgence en temps opportun. À peine plus d’un tiers des femmes de pays en développement reçoivent 4 visites prénatales médicales en 2014 (OMS 2014). Seulement 46 % des femmes dans le monde accouchent en présence d’un professionnel médical en 2014 (OMS 2014), même 20 % en Érythrée (PNUD 2014). Aux États-Unis, le coût élevé des soins périnataux est la principale cause de mortalité maternelle (Amnesty international 2011). L’accès aux soins de santé est traité de façon plus détaillée dans le document « Favoriser l’accès aux soins »

La santé maternelle 2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception L’éducation sexuelle permet aux femmes de faire des choix informés et de rechercher des soins de santé appropriés (Hogan 2010, UNFP 2012) Le planning familial contribue à réduire la mortalité maternelle de 4 manières (Ahmed et al. 2012, Bazuaye et Okonofua 2013) : Réduit le nombre de grossesses Réduit l’incidence des avortements risqués Retarde une première grossesse et un premier accouchement (donc en réduit le nombre de grossesses chez les adolescentes) Réduit les dangers associés à de trop nombreuses grossesses 27 décès maternels seraient évités par 100 000 femmes qui utilisent un moyen de contraception pendant une année (Ahmed et al. 2012)

La santé maternelle 2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, une fille sur 10 est mère à l’âge de 16 ans, contre 3 sur 100 dans les pays développés (Union africaine 2013) 222 millions de femmes dans le monde ont un besoin de contraception non satisfait (Union africaine 2013) Les pays qui présentent de forts taux de mortalité maternelle ont aussi une faible fréquence d’utilisation de la contraception (Ahmed et al. 2012) Quelques déterminants : Les besoins de contraception non satisfaits sont plus élevés parmi les femmes les plus pauvres, les moins instruites, les plus jeunes et celles vivant dans les zones rurales (UNFPA 2012)

(Hogan et al. 2010, Bhalotra et Clarke 2013) La santé maternelle 3. Éduquer les femmes et les filles L’éducation générale favorise une meilleure santé maternelle de plusieurs façons (Union africaine 2013) : Mariages plus tardifs, grossesses moins nombreuses et plus espacées Elles sont capables et ont davantage tendance à solliciter des soins médicaux en temps opportun en cas de problème Elles ont généralement une meilleure situation économique, ce qui augmente leur capacité à accéder aux soins obstétricaux Elles ont une meilleure nutrition maternelle, ce qui diminue les risques de complications et améliore la santé des nouveau-nés Différentes études ont observé une forte corrélation entre l’augmentation du nombre d’années d’éducation et la réduction significative de la mortalité maternelle (Hogan et al. 2010, Bhalotra et Clarke 2013)

La santé maternelle 4. Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans) La maternité précoce est la principale cause de décès chez les jeunes femmes de 15 à 19 ans. Malgré le fait qu’elles ne comptent que pour 11 % des naissances à l’échelle mondiale, les grossesses précoces causent 23 % de l’ensemble des décès maternels (Temin et Levine 2009). plus de 150 100,1 - 150 50,1 - 100 moins de 50 aucune donnée Nombre de naissance pour 1000 adolescentes âgées de 15 à 19 ans, 2008 (base de données en ligne de l’OMS) (Temin et Levine 2009)

Quelques exemples d’actions prometteuses La santé maternelle Quelques exemples d’actions prometteuses La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée La légalisation de l’avortement en Afrique du Sud Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés pour la communauté autochtone de Val d’Or (Canada) Les régimes communautaire d’assurance santé et le planning familial au Rwanda

La santé maternelle (PNUD 2014) La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée En 1990, l’Érythrée affichait le taux de mortalité maternelle le plus élevé au monde avec 1700 décès par 100 000 naissances vivantes. Des actions simples ont alors été implantées : De l’information sur la santé maternelle dispensée en langue locale La formation de sages femmes et d’accoucheuses traditionnelles dans chaque village, qui visitent les femmes à domicile avant, pendant et après l’accouchement L’assignation d’au moins une prestataire de soins par communauté En 2013, le taux de mortalité maternelle avait chuté à 380 décès pour 100 000 naissances vivantes. Déterminant concerné : Ces mesures simples agissent principalement sur le problème de l’éloignement géographique, un facteur déterminant dans un pays rural comme l’Érythrée

(Jewkes et al 2005, Grimes et al. 2006). La santé maternelle (Jewkes et al. 2005) La légalisation de l’avortement en Afrique du sud L’avortement a été légalisé en Afrique du sud en 1997 Grâce à cette légalisation, les femmes ont accès à des avortements sécuritaires, des soins post-avortement et un service de planning familial Le taux de mortalité suite à un avortement a chuté de 91 % entre 1994 et 1998-2000 Déterminants concernés : La légalisation favorise l’accès physique aux services. Toutefois, elle n’est pas suffisante pour améliorer à elle seule la santé maternelle (Grimes et al. 2006). Elle doit s’accompagner, entres autres, de mesures facilitant l’accès géographique aux services, l’acceptabilité sociale (normes et traditions) et la capacité à payer pour les soins (lorsque applicable) (Jewkes et al 2005, Grimes et al. 2006).

La santé maternelle (Agrément Canada 2012) Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés pour le communauté autochtone de Val d’Or (Canada) Les femmes autochtones ne fréquentent que très peu les soins de santé offerts par l’État, à part pour les urgences obstétricales La clinique Minowé offre des services de périnatalité adaptés pour mieux respecter les enjeux culturels des communautés autochtones : suivis à domicile ou au centre culturel autochtone local, collaborations multidisciplinaires (travailleur social - infirmière), personnel sensibilisé à l’identité culturelle de la femme et de la communauté autochtone, et à ses contraintes particulières La clinique Minowé a réussi à gagner la confiance de nombreuses femmes qui se sentent comprises, en sécurité et valorisées Déterminant concerné : La discrimination raciale est un enjeu très important pour plusieurs communautés minoritaires et qui contribue à limiter leur recours aux soins en périnatalité (Amnesty international 2011)

La santé maternelle (Naik et al. 2014 ) Les régimes communautaires d’assurance santé et le planning familial au Rwanda Le planning familial a été intégré aux services couverts par les régimes communautaires d’assurance santé, ce qui a favorisé : Un meilleur accès au planning familial pour les familles défavorisées et/ou éloignées des centres urbains Une meilleure éducation pour les couples sur la diversité des méthodes de contraception à leur portée Des discussions sur les soins périnataux, contribuant à rehausser le niveau de confiance des familles face aux services de suivis de grossesse et aux services de périnatalité Déterminants concernés : Un meilleur accès aux services et l’éducation des familles sont les principaux moteurs favorisant l’utilisation des contraceptifs

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