Merci M, le président! Bonjour à toutes et à tous, Permettez moi tout d abord de remercier notre honorable jury d’avoir accepté l’évaluation de notre travail aujourd’hui et de remercier par la même occasion notre professeur directeur de thèse pour sa collaboration et sa bienveillance. Chère assistance, chère famille, chers amis et proches,,, je vous remercie infiniment pour votre présence. Je passe maintenant à la présentation d’un bref résumé de ma thèse intitulée «  la Pratique quotidienne de la prothèse fixée dans le secteur privé en Tunisie»

Plan Introduction Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Le plan de la présentation comporte 5 parties

Introduction La prothèse fixée est l'art et la science de la restauration des dents délabrées et du remplacement des dents absentes avec différents matériaux prothétiques . Comme tous les domaines des arts de guérison, la dentisterie en général et la prothèse fixée en particulier ont connu dans ces dernières années un grand progrès dans le domaine des matériaux, des instruments et des techniques. Je commence par une petite introduction.. Nous allons nous intéresser dans ce travail à tenter d’apprécier la pratique de la prothèse conjointe dans les cabinets privés en Tunisie, relever les difficultés et proposer des solutions à partir des résultats d’une enquête faite auprès de 100 médecins dentistes tunisiens de libre pratique.

Protocoles de l’enquête Traitement des données Matériels et Méthodes Matériels Méthodes Protocoles de l’enquête Traitement des données - Logiciel de statistique XLstat 2015 pour Windows. - Une analyse statistique simple a permis de calculer le pourcentage des différentes variables, à partir de leur fréquence. Pour étudier l’intensité de la liaison qui peut exister entre les différents variables de notre étude: * le test de khi² * le test exact de Fisher à un seuil de signification statistique égal à 5%. Enquête réalisée par Questionnaire auto-administré * Déposé au cabinet du praticien, rempli en l’absence de l’enquêteur. * Complété pour certaines précisions par une interview. Un formulaire numérique réalisé grâce à l’application GOOGLE FORMS fourni gratuitement par le moteur de recherche Google. Le questionnaire comporte trois rubriques : L’identification du praticien La conduite du traitement prothétique Les difficultés et les échecs Critères d’inclusion Critères de non-inclusion Etre médecin dentiste Etre inscrit au conseil de l’ordre. Exercer en Tunisie Exercer dans le secteur privé Les étudiants en instance de thèse. Les praticiens non-inscrits au tableau de l’ordre des médecins dentistes. Les médecins dentistes spécialistes en une spécialité autre que la prothèse conjointe Population d’étude Type d’enquête Des médecins dentistes tunisiens de libre pratique. Omnipraticiens et spécialistes en prothèse conjointe inscrits dans le conseil d’ordre. Une enquête transversale. Durée: de janvier 2017 à février 2017. Passons a la partie « Matériels et méthodes » Matériels de travail Echantillonnage Médecins dentistes diplômés exerçant en Tunisie dans le secteur privé, sans distinction de sexe. Il a été constitué à partir des critères de sélection suivants: D’une fiche d’enquête. D’un ordinateur PC. De logiciels: * logiciel XLstat 2015 pour Windows * Word pour Windows * Excel pour Windows Sur la base de ces critères 100 praticiens ont été sélectionnés pour constituer l’échantillon d’étude

Résultats Etude descriptive La dépulpation systématique Identification des enquêtés Opinion des médecins dentistes concernant la difficulté de la pratique de la prothèse conjointe Besoin de la prothèse conjointe en Tunisie Matériels et méthodes adoptés par les dentistes Les échecs rencontrés par les praticiens Résultats Etude descriptive Les matériaux utilisés pour la prise de l’empreinte globale Les raisons de l’absence de confection de la prothèse provisoire Problèmes rencontrés lors de l’essayage Méthodes d’écartement gingival Secteur Antérieur Respect du profil de la ligne de finition en fonction du type de la couronne Techniques utilisés pour résoudre ces problèmes Le respect de la position de référence Matériaux de scellement sur dents pulpées Matériaux pour scellement sur dents dépulpées Intervention du technicien de laboratoire Secteur postérieur nombre des prothèses réalisées par mois Les types de prothèses demandées par les patients par secteur Types des prothèses implanto-portées demandées par les patients Ancienneté de pratique Statut professionnel Pratique de l’implantologie La dépulpation systématique Les étapes jugées inutiles L’examen clinique La préparation L’empreinte globale L’enregistrement de l’occlusion L’essayage Le scellement Concernant la 3eme partie de notre travail nous allons exposer les resultats L’identification de notre échantillon a été faite selon ces trois critères… Concernant les écheces rencontrés par les praticiens les échecs les plus repandues sont respectivement La fracture du materiau cosmétique, le descellement, les échecs esthétiques, et les douleurs parodontales

Prothèses implanto-portées Tunisie Tunisie France Bretagne Sénégal Discussion *Besoin de la prothèse conjointe en Tunisie Prothèses implanto-portées Tunisie Tunisie 1 106080 prothèses par an Prothèse céramo-métallique France Bretagne 283926 bridges de trois éléments par an 1 Prothèse céramo-métallique Sénégal 95% préfèrent les prothèses implanto-portées fixées 81.8% ont un besoin en prothèse Grèce Passons à la partie discussion et commençons par le besoin de la prothèses conjointe en Tunisie Selon notre étude… Dans les pays développés aussi bien que dans les pays en cours de développement, on note un besoin réel de réhabilitation prothétique. Ce besoin a été investigué par différents moyens, soit par le nombre des prothèses fixées délivrées par an, soit par le nombre des heures consacrées par les praticiens pour les actes prothétiques ou par énumération des édentements nécessitant une réhabilitation prothétique. Ceci peut être expliqué par la différence de soucis esthétiques entre les pays. s’il n’y avait pas cet obstacle majeur constitué par le prix de revient encore très élevé par rapport aux prothèses conventionnelles. 1 Prothèse céramo-métallique USA Suède 563.5 millions heures 66% pour la prothèse fixée 1 Prothèse céramo-céramique Contrainte de prix

Discussion La réalisation prothétique Tunisie Sénégal Madagascar Le traitement préprothétique Malgré le fait que la dépulpation agit sur le comportement biomécanique de la dent, la restauration par la prothèse conjointe permet sa protection. Par conséquent, si le traitement endodontique est réalisé dans de bonnes conditions et selon les principes de l’endodontie, la dépulpation se justifie. Tunisie La moitié des médecins dentiste font une dépulpation systématique des dents supports Sénégal Passons à discuter les ttt préprothétique limités dans ce travail par la dépulpation systématique Selon notre étude, presque la moitié des praticiens fait des dépulpations systématiques des dents supports. Au Sénégal et à Madagascar, les prothèses sur dents pulpées sont peu réalisées Malgré…. Les prothèses sur dents pulpées sont peu réalisées Madagascar

La réalisation prothétique Discussion La réalisation prothétique La préparation Confection de la prothèse provisoire Intervention du technicien du laboratoire Le respect de la ligne de finition Au cours de l’étape de la préparation, le 1/3 seulement des praticiens respectent toujours le profil de la ligne de finition Alors qu’en grèce 20% des praticiens ne font pas une pp pour plusieurs raisons soit parce que la prothèse fixée est un acte non remboursé par la caisse nationale de l’assurance maladie soit faute de temps soit parce que le patient ne revient pas Ces Problèmes peuvent être résolus par …… Concernant l’intervention du technicien de labo, 20%... Alors qu’en Grèce… Le 1\3 respecte le profil de la ligne de finition 20% des praticiens donnent au technicien de laboratoire la possibilité de rectifier Non faite par 20% des praticiens Utilisation des prothèses préfabriquées Réalisation des prothèses unitaires En Grèce 20% des praticiens ne respectent pas le profil de la ligne de finition En Grèce 80% des préparations sont rectifiées par les techniciens des laboratoires

La réalisation prothétique Discussion La réalisation prothétique L’empreinte globale Matériaux d’empreinte Méthodes d’écartement gingival 50% des praticiens utilisent le fil rétracteur 71% des praticiens utilisent le silicone Passons à l’empreinte globale Selon notre étude, 71% des praticiens utilisent les silicones pour la prise de l’empreinte globale Les mêmes résultats ont été observé en arabie Saoudite, Bretagne et Ireland Concernant les méthodes d’écartement gg, 50%..... Tandis qu’aux USA…. Ce choix…. Vu que cette technique allie la simplicité de manipulation au coût non élevé Les mêmes résultats retrouvés en Arabie Saoudite, en Bretagne et en Ireland Aux Etats Unis, 98% des praticiens utilisent le fil rétracteur Un choix se trouve raisonné selon Huang et coll.

La réalisation prothétique L’enregistrement d’occlusion Discussion La réalisation prothétique L’enregistrement d’occlusion Étape non faite par 10% des praticiens Notre étude En France, 34% des praticiens ne font pas un enregistrement d’occlusion France Pour l’enregistrement de l’occlusion Selon notre étude 10% ne font pas un EO Resultat sont meilleurs par rapport ceux retrouvés en France où 34% des praticiens ne fait pas un EO et En Jordanie où la moitié des praticiens ne fait pas un EO Notons que la position de réference et non respectée par 25% praticiens malgré que cela peur nuire à l’intégration prothétique ainsi qu’à la santé de l’appareil manducateur Jordanie 54% des médecins dentistes ne le réalisent pas

Discussion La réalisation prothétique L’essayage -Etape considérée inutile par 12% des praticiens. -les problèmes rencontrées au cours de cette étape sont: *l’espace insuffisant pour le matériau cosmétique (50%) *défaut d’adaptation marginale (50%) *défaut d’insertion (33%) * défaut de stabilité (15%) En Bretagne 25% des praticiens ont ce problème Passons à l’étape de l’essayage … la meilleure solution est d’utiliser le rouge anglais avec l’halothane Cette méthode a l’avantage de ne pas induire une couche …. -matériaux utilisés pour valider l’essayage: *le silicone light Choix non raisonné cette méthode n’induit pas la formation d’une couche qui entraîne une surcharge excessive et l’augmentation de l’épaisseur du film du futur matériau de scellement. Rouge anglais avec L'halothane

La réalisation prothétique Discussion La réalisation prothétique Le scellement * Le matériau le plus utilisé pour le scellement au niveau des dents pulpées et dépulpées est le CVI MAR On finit par le scellement… Choix raisonné *Assure un joint étanche et fin *Le moins traumatisant et réduit considérablement les sensibilités postopératoires selon Tirlet et Degrange *Meilleure performance sur le plan adhésivité

joint dento-prothétique défaillant préparation inadéquate des moignons Discussion Les complications Selon l’étude présente, les 4 complications les plus répandues sont: l’hygiène médiocre des patients et l’exécution insatisfaisante des étapes de préparation, empreinte et scellement les fractures La composante objective de l’évaluation de l’esthétique et le choix de la couleur les problèmes esthétiques les complications parodontales joint dento-prothétique défaillant Hygiène insuffisante préparation inadéquate des moignons échec du scellement le descellement de la prothèse Ces résultats ont été confirmés par Sailer et coll. Mais non retrouvés par Nandhini et coll. où les complications les plus répandues sont le manque de rétention, la sensibilité pulpaire et les problèmes esthétiques.

Discussion Discussion Selon l’ancienneté de pratique Défaut d’adaptation marginale Respect du profil de la ligne de finition Méthode d’écartement gingival Matériau d’empreinte utilisé Selon la difficulté de la pratique Relation non significative Même résultat confirmé par Wottsmann et coll. Et Shrivastava et coll. Ancienneté de pratique Dépulpation systématique descellement Respect du profil de la ligne de finition Le matériau de scellement utilisé Difficulté de pratique Statut professionnel Ancienneté de pratique Fracture du matériau cosmétique Manque d’espace Echecs esthétiques Élaboration d’un examen clinique propre à la prothèse conjointe Relation hautement significative La fréquence de la dépulpation systématique est proportionnelle à la l’ancienneté de pratique liaison non significative Résultat semble inattendu corrélation positive il faut veiller à bien concevoir l’infrastructure afin d’avoir une épaisseur suffisante En cas de prothèse céramo-métallique, il vaut mieux utiliser les alliages nickel-chrome qui sont plus rigide Relation non significative Résultat qui n’est pas en accord avec l’étude de Narula et coll. Rosella et coll. la ligne de finition est facteur determinant pour la prévention des fractures et non pas pour la rétention corrélation positive a été retrouvé en Côte d’ivoire Relation non significative Même résultat trouvé par Walls et coll. Selon Degrange et coll. Les CVI MAR sont les plus performants. Relation non significative Passons à discuter les corrélations entre les différents paramètres… Un résultat qui semble un peu inattendu et qui montre que la perception de la difficulté est indépendante du nombre des prothèses fixées réalisées…. En cote d’ivoire …. ***Cela laisse poser la question « est ce que les médecins dentistes de libre pratique tunisiens assistent à des formations post-universitaires pour maitriser les nouvelles techniques facilitant la pratique et optimisant les résultats ? ». ….. Cela prouve que Les médecins dentistes fraichement diplômés veillent à respecter les impératifs biologiques de la prothèse conjointe Une corrélation positive aussi a été observée en côte d’ivoire c’est pour cela qu’il faut veiller à …. Relation non significative Résultat inattendu Formations post-universitaires ? Relation significative Résultat en accord avec l’étude de Samet et coll. Les meilleurs matériaux sont les silicones selon notre étude Relation hautement significative Inversement proportionnelle Résultat confirmé par Contrepois et coll. Ezzatoallah et coll. Leera et Coll. Bottino et coll. Une forte corrélation est observée en Côte d’ivoire Une corrélation positive est observée en Côte d’ivoire

Limites Notons que notre étude: N’a pas classifié les échecs selon les types de couronnes. Les matériaux et les méthodes utilisées pour les prothèses implanto-portées ne sont pas amplement exploités. les échecs esthétiques ne sont pas bien identifiés malgré le champ réservé au niveau du questionnaire pour détailler la réponse. Les nouvelles techniques numériques ainsi que les restaurations esthétiques (facette etc..) ne sont pas suffisamment explorées.

Conclusion Notre étude a permis de se faire une idée sur la spécificité de la pratique de la prothèse fixée dans le secteur privé difficile à prospecter, et d’identifier la cause de certains échecs. Elle a permis de relever un bon niveau des connaissances proche de celui des pays développés. La plupart des dentistes affirment que la prothèse conjointe est une discipline abordable. Le besoin de la prothèse fixée est important en Tunisie ainsi que dans certains pays développés et en voie de développement. 6 étapes enseignées dans le cursus universitaires ne sont pas appliquées dans le secteur privé. Le choix des matériaux utilisés pour la prise de l’empreinte et dans le scellement est raisonné. Les échecs rencontrés par les médecins dentistes tunisiens ne présentent pas de particularités par rapport à ceux rencontrés dans le monde. Nous achevons notre exposé en concluant que….

Merci pour votre attention