Séminaire Elia Médical La Clusaz , 12-15 Mars Dr Vincenzo SALSANO CHIRURGIE BARIATRIQUE Indications ,Techniques, Résultats , Complications Chers Messieurs , chers confrères organisateurs de ce séminaire , merci de m’avoir convié à la Clusaz…Ma mission aujourd’hui c’est de vous parler de la chirurgie bariatrique , des indication , des complications et de résultats des différentes techniques… Séminaire Elia Médical La Clusaz , 12-15 Mars Dr Vincenzo SALSANO

OBÉSITÉ ÉPIDÉMIOLOGIE ... FRANCE 15% des français sont obèses ( IMC >30 ) 7 millions d’adultes atteints Voici les donnes épidémiologiques en France ( enquête obepi 2012 ) de celle qui a été définie la première épidémie non infectieuse de l’histoire 7 millions de adultes en France ( 15 % de la population adulte ) sont en OBESITE avec un IMC > 30 ….. Et 14 000 en surpoids

L’obésité diminue l’espérance de vie En Europe 320 000 décès liés à l'obésité chaque année Deuxième cause de mort évitable après le tabagisme Diminution de 7 ans de l’espérance de vie en moyenne … 13 ans si obésité démarrant de l'âge de 20 ans On Remarque encore plus dans un contexte d’un scène publique aujourd’hui dominée par des PNEUMOLOGUES ce lien étroit entre : CIGARETTE ( tabagisme 1 cause de mort évitable ) et MALBOUFFE -Junk food ( obésité 2éme cause de mort évitable ) Une étudie publié sur JAMA montre que par rapport à un adulte de poids normal Un homme( ou femme ) obèse a une Diminution de 7 ans de l’espérance de vie en … et de 13 ans ( si il est obése à l’age de 20 ans ) Fitch K,, et al. Milliman Research Report: Obesity: A Big Problem Getting Bigger 2004 March.Years of life lost due to obesity JAMA 2003;289:187.

Indications Chirurgie Bariatrique La chirurgie Bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes ( 18- 65 ans ) réunissant l’ensemble des conditions suivantes : Patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² Patients avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins 1 comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie HTA, SAOS et autres troubles respiratoires sévères, diabète de type 2 , dyslipidémie et autres désordres métaboliques sévères, maladies ostéo- articulaires invalidantes, Nash … INDICATIONS DE L’OMS ET HAS : INDICATIONS CLAIRES patients adultes avec IMC ≥ 40 kg/m² ou bien IMC ≥ 35 kg/m² plus 1 comorbidité associée Toujours après échec d’un traitement nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaire

Que serait une chirurgie bariatrique idéale ? Un geste chirurgical qui entraînerait une Perte pondérale Importante Permettre la perte pondéral et aussi le contrôle des comorbidités Perte pondérale Permanente Le regain pondéral à court ou à long terme est un échec dont l’impact est sous estimé, et pour le patient et pour le chirurgien. Risque minimum : mortalité, morbidité, effets secondaires et désordres métaboliques. Ajustable Une révision partielle ou complète peut devenir nécessaire ou désirée, soit parce qu’il y a reprise pondérale, soit pour parer un déficit excessif. Réversible souhaitable en considérant la possibilité de la découverte soit d’effets adverses au long terme, ou soit encore d’un nouveau traitement chirurgical ou médical que le patient pourrait préférer. Que serait une chirurgie bariatrique idéale ? Une chirurgie bariatrique idéale doit réunir une série de caractéristiques très importantes …aucune technique peut les avoir toutes …Sur la gauche les caratheristiques

Chirurgie Bariatrique Paramètres Efficacité % EWL = Pourcentage Excès de poids perdu (60 à 80 % de l’excès de poids) %IP = Pourcentage IMC Perdu Complexité de la technique Risque complications postopératoires Mortalité Retentissement nutritionnel (risque de carences ) Augmentent avec les interventions suivantes : Anneau gastrique Sleeve Gastrectomie By Pass Gastrique Switch Duodénale La mission du chirurgien bariatrique et de son équipe est « celle d’offrir un service à la carte » autrement dit le chirurgien doit travailler comme un couturier «  choisir l’étoffe et puis couper sur mesure la veste adaptée à son patient …Le bénéfice en efficacité attendue de la technique ( en terme de pourcentage d’exces de poids perdu / d’exces de IMC perdu et amelioration des comorbidités ) doit être pondéré par l’acceptation des risques : complexité technique , complications , mortalité , retentissement nutritionnel …. Efficacité et risques augmentent proportionnellement avec la complexité de la technique : en passant de l’anneau au by pass ou duodenal switch

Quel technique choisir A retenir Aucune technique opératoire n’a prouvé sa supériorité en terme de rapport bénéfice-risque. Plus une technique est efficace, plus elle est morbide. Le choix de la procédure sera réalisée après une information adaptée du patient et en accord avec celui-ci. La REPONSE

BARIATRIC SURGERY IN FRANCE Ce graphique vous montre que le nombre des interventions a doublé en 5 ans ( de 2007 à 2012) 16115 intervention en 2007 >>>>> 30890 en 2012 >>>>

Gastroplastie par anneau ajustable 7000 Anneaux Gastrique sont posés chaque année en France. 7000 anneaux par an sont d’ailleurs retirés ! Technique ajustable , réversible , évolutive ( Sleeve – by pass ) sure ☟ La mortalité de la gastroplastie par anneau ajustable est la plus faible de toutes les procédures Bariatriques ☞ 3 décès sur 5827 ( 3/5827 ) soit 0,05 % ( registre australien ) Autant d’anneau ( 7000 ) posés que enlevés chaque année Elle peut sembler démodée en France …mais elle reste une technique sure ,ajustable, réversible , évolutive ( en cas d’échec >> Sleeve Gastrectomie ou by pass) …. Sure >>> 3 décès sur 5827 ( 3/5827 ) soit 0,05 % ( registre australien )

Ablation Anneau Ablation en urgence Desserrer anneau puis ablation Oesophagite ( RGO ) Migration anneau Dilatation poche gastrique et œsophage ( jusqu’à la pseudo achalasie ) Slippage ou Glissement anneau = 2-4% ☞ prolapsus de l’estomac vers le haut avec un glissement de l’anneau vers le bas ( l’anneau horizontale ) ☞ risque de nécrose gastrique ( volvulus avec péritonite ) Les complications de faible / moyenne importance sont multiples >>> cela explique le taux de re intervention de 30 % . Les COMPLICATIONS GRAVES ( dilatation et slippage ) PARLENT AVEC DYSPHAGIE GRAVE , VOMISSEMENTS, DOULEUR THORAQUE Sur la gauche un TOGD d’une DILATATION DU RESERVOIR GASTRIQUE EN AMONT DE L’ANNEAU ET DE l’ŒSOPHAGE QUI PEUT CONDUIRE A LA PSUDO ACHALASIE AVEC ATONIE DE l’ŒSOPHAGE…. 1) DESSERRER l’ANNEAU ….puis ENLEVER Sur la droite un TOGD DE SLIPPAGE >>> 2-4% des anneaux …mal gérés / et ou …trop serrés on peut avoir une dilatation liée à un prolapsus de l’estomac vers le haut avec un glissement de l’anneau vers le bas ( l’anneau s’horizontalise ) ou vers le haut … cette dilation amener à la nécrose gastrique et à la péritonite >>>>> URGENCE CHIRURGICALE >>>> DESERRER L’ANNEAU ET PUIS REOPERER ( diapo suivante )

SLEEVE GASTRECTOMY (Gastrectomie en manchon) 13500 cas en 2011

Estomac Pastèque ☞ Estomac Banane Elle consiste à pratiquer une réduction de la volumétrie gastrique sur le guide d’un tube de calibrage (34- 36 Fr pour nous) . Réduction de 2/3 ou 4/5 >>> volume résiduel 150 cc . On passé de l’ESTOMAC que peut contenir le volume d’une PASTEQUE à l’ESTOMAC qui est bien remplit avec le volume d’une BANANE écrasée . La mortalité est faible ( 0,3% ) ou quasi nulle dans les équipe experte ….avec un taux de reprise de 1-2% ( lié à évènement hémorragique ou fistule clinique )

Avantages-Résultats Sleeve Physiologique : estomac réduit tout en fonctionnant normalement Réduction apport calorique !!! Diminution sensation de la faim : ablation d’une grande partie de l’estomac qui secrète la Ghréline Adaptée pour les gros mangeurs : Hyperphagie %EWL = 60-80% à 3 ans * En évitant un By-Pass les risques corrélés sont presque éliminés : dumping syndrome , occlusion intestinale, anémie sévère , ostéoporose, déficit vitaminique Apres une Sleeve Gastrectomie le patient obèse maigrir pour 2 raisons : d’un part l’apport volumétrique et donc calorique des repas est réduit D’un autre la Diminution de la sensation de faim ( celle physique liée à la Ghréline ) Une review systematique des études randomisée a été publiée en 2013 ( Surg Obes Relat Dis 2013 Sep-Oct Trastulli S , Parisi A : Laparoscopic Sleeve Gastrectomy compaired with other surgical procedure : a systematic review of randomized trials ) . Nous disposons des donnes à 3 ans : comparaison sleeve ( %EWL 50%- 80 %) by pass ( 62%-94%) *Surg Obes Relat Dis 2013 Sep-Oct Trastulli S , Parisi A : Laparoscopic Sleeve Gastrectomy compaired with other surgical procedure : a systematic review of randomized trials

Complications SLEEVE Fistule type I ou infraclinique ou contenue Il s’agit d’une fistule localisée sans trajet externe ni diffusion vers la cavité abdominale , la plèvre ou le drainage. Elle peux être surveillée et traitée de façon conservatrice : antibiothérapie , Nutrition parentérale... Fistule Type II ou clinique ou non contenue Il s’agit d’une fistule avec diffusion généralisée vers la cavité abdominale , la plèvre ou le drainage. La reprise chirurgicale est indiquée pour drainer l'abcès avant l’apparition d’une sepsis grave

FISTULE GASTRO-BRONCHIQUE Une complication rarissime mais grave. 5/1200 Diagnostic tardif 4 et 6 mois post-opératoire Fistule précoce non diagnostiquée Pneumopathie, hémoptysie TPO, TDM Fibroscopie gastrique et bronchique Corticothérapie, AINS CAT: ATB Traitement endoscopique Chirurgie gastrique et pulmonaire

Fistule Gastrique La fistule digestive est une complication grave, potentiellement mortelle dont le diagnostic et la prise en charge doivent être très précoces pour diminuer le risque de mortalité péri-opératoire. La tachycardie est un signe clinique très sensible pour dépister ces complications. Une exploration laparoscopique précoce est recommandée en cas de doute diagnostique.

Laparoscopic Gastric By Pass : Y ou Ω

Laparoscopic Gastric By Pass (1993) %EWL à long terme : 50 à 70% Résolution diabète : 65 à 80% Résolution HTA : 67,5% Amélioration qualité de vie +++ Mortalité : 0,16 à 0,5% (embolie pulmonaire, péritonite, rhadomyolyse) Morbidités globale : 10-20 % fistules gastriques ou anastomotiques (1 à 5%) sténoses anastomotiques (3 à 5%) ulcères anastomotiques (1 à 3%) occlusions intestinales (2 à 4%) carences nutritionnelles fréquentes - Taux de ré-opération : 10 à 17% Il s’agit de l’intervention la plus efficace ( après la diversion biliopancréatique avec duodenal switch ) en terme de perte de poids ( %EWL 50-70 % à long term) et résolution des comorbidités . La mortalité est contenue dans les centre expert ; la morbidité globale est elevé ( 10-20 % ) avec un taux de ré-opération de 10-17 liés au fistules et aux occlusions intestinales 18

Avantages du mini bypass Perte de poids rapide et comparable à celle du by pass « classique » Perte de poids se maintenant dans le temps (80% EWL à plus de 5 ans ) Morbidité moins importante que dans le by pass classique (20% pour le bypass « classique », 7.5% dans le miniGBP ) Peut être réalisé après échec d’un anneau Désavantages du mini bypass Pas d’ajustement possible : Estomac exclu à vie Nécessité de prendre vitamines et compléments nutritionnels à vie Dumping Syndrome Possibilité de remontée de bile dans l’estomac (très rare et corrigible par transformation en GBP) Un reflux biliaire invalidant peut obliger à une ré opération avec la conversion du By pass en oméga en by pass classique en Y

Complications Gastric By Pass La morbidité du By Pass Gastrique en Y est supérieure à celle de la Sleeve Gastrectomie avec un taux de ré-opération : 10 à 17% ré opération précoce pour A) Fistule ou B) hémorragie ou C) sténose du pieds de l’anse ré opération tardive pour A) lithiase vésiculaire B) Occlusion intestinale sur hernie interne Sténose anastomose gastro jéjunale A ces complications se rajoutent aussi : l’hypoglycémie post opératoires précoces ou tardive , la dumping syndrome , les troubles metaboliques ou carences nutritionnelles

HERNIES INTERNES Fréquence: 2,5% Traitement chirurgical: laparoscopie si pas de contre-indication Prévention: fermeture systématique des brèches mésentériques DeMaria EJ, et al. Results of 281 Consecutive Total Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypasses to Treat Morbid Obesity. Ann Surg 2002. Schauer PR, et al. Outcomes After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Ann Surg 2000.

Complications Interventions Bariatriques Anneau GVC Sleeve Gastric By Pass BPD/DS Mortalité 0,1 % 0,1% 0,3% 0,5 % 1,1% Morbidité < 5% 5-20% 10 % 10-20% ? Réinterventions 30 % 30% 2 % 3% Les donnés de la mata analyse de Buchwald publiée sur Jama confirment la perception que l’anneau reste une chirurgie sure , moyennement efficace mais englobant un taux de ré intervention ( qui peuvent amener à retirer l’anneau ) élevé >>> 30 % …. La mortalité reste faible pour le by pass ( 0,5 )et la sleeve gastrectomie ( 0,3 % ) … La morbide a court terme est similaire entre sleeve et by pass mais un taux globale de Réinterventions supérieure dans le by pass Passer cette diapositive à la fin …avant les conclusion Buchwald H. et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. Jama 2004

COMPLICATIONS POST-OP PRECOCES: Fistule Digestive Localisation: Estomac Partie haute estomac (90%) pour sleeve Poche gastrique (GBP) Anastomose gastro-jéjunale (GBP) Estomac exclu dans GBP Intestin Anastomose Jéjuno-jéjunale Anastomose duodéno-iléale (LDS) Plaie traumatique du grêle Œsophage Mauvaise dissection (anneau) Perforation causée par sonde gastrique Penser toujours à une fistule digestive devant une Tachycardie, tachypnée, douleurs abdominales, fièvre, syndrome biologique inflammatoire (GB +++ ; CRP +++ ; PCT +++) Ne pas hésiter à faire une TDM TAP avec opacification haute au moindre doute

Complications précoces médicales Difficulté intubation et perfusion Points de compression Complications respiratoires Complications thrombo-emboliques ☞1ere cause de mortalité péri-opératoire ☟ Anticoagulation préventive Temps opératoire court Compression intermittente mb inf Complications médicales Complications respiratoires: Embolie pulmonaire Pneumopathie Atélectasie Complications cardiaques : Infarctus du myocarde Complications digestives: Thrombose VPorte, VMS, VMI Globalement les patients obèses sont à risque opératoire accru de complications chirurgicales dont les facteurs de risque indépendant sont ( Le DIABETE , LA SUPER OBESITE , LES ATCD DE CHIRURGIE GASTRIQUE ; L’AGE ) MAIS IL FAUT PAS OUBLIER QUE LES COMPLICATIONS ANESTHESIQUES et MEDICALES : les Complications thromboemboliques constituent le Risque majeur et la 1ere cause de mortalité péri opératoire  Equipe et plateau technique spécifique

LA CHIRURGIE DE L'OBÉSITÉ RÉSOUT COMPLÈTEMENT OU RÉDUIT LES COMORBIDITÉS % de résolution et / ou d’amélioration * Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2004 Oct;292(14):1728.

CONCLUSIONS OBÉSITÉ est un enjeu majeur de santé publique et socio-économique. La chirurgie bariatrique peut permettre d’obtenir des pertes pondérales importantes stables dans le temps chez des patients obèses morbides. La chirurgie de l’obésité n’est pas un traitement « MIRACLE », mais à l’heure actuelle la seule solution thérapeutique pour traiter ou prévenir les comorbidités liées à l’obésité morbide, améliorer la qualité et la durée de vie des patients.

CONCLUSIONS (2) Les complications de la chirurgie de l’obésité sont potentiellement graves. Ce type de chirurgie doit être pratiquées par des chirurgiens digestifs experts en chirurgie laparoscopique, au sein d’équipes pluridisciplinaires de qualité, dans des centres spécialisés. La première cause de mortalité péri-opératoire est l’embolie pulmonaire qui doit être prévenue par une anticoagulation préventive.