Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 Cas clinique 9 Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012

Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers. Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan. En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

Rappels

La prolactine : Normes = entre 15 et 25 ng/ml Cellules lactotropes de l’antéhypophyse Régulation inhibitrice prédominante Inhibition par : Dopamine +++ Peptide GAP, GAMA… Stimulation par : TRH Œstrogène VIP Action directe sur les tissus cibles Normes = entre 15 et 25 ng/ml

Quelles informations donnez vous à cette patiente très inquiète ?

Nécessité d’un 2ème dosage Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du taux Stress (tant physique que psychologique) Sommeil Hypoglycémie Activité sexuelle Exercice physique Stimulation du mamelon Alimentation (repas protéiné) Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutéale)

Etiologie de son aménorrhée DIU au lévonostregel Progestatif Mécanisme d’action : Action sur l’endomètre : antinidation et atrophiant Diminution la mobilité des spermatozoïdes Épaississement de la glaire 20% d’aménorrhée Hyperprolactinémie Aménorrhée fréquente 90% Inhibition sécrétion pulsative de la GnRH Responsable d’un hypogonadisme hypogonadotrope

A propos de sa galactorrhée unipore Atypique dans les hyperprolactinémies Unilatérale ou bilatérale Spontanée ou provoquée Multipore Présente dans 80 % des hyperprolactinémies Rechercher quand même pathologie mammaire sous-jacente : Examen clinique Echographie Mammographie +/- Cytologie de l’écoulement

Etiologies des hyperprolactinémies

MACROPROLACTINEMIE ou “big-big” prolactine prolactine de haut poids moléculaire complexe PRL-Ig antiprolactine 15% de la population source de confusion diagnostique sans retentissement clinique détection par chromatographie gel-filtration (coût++) CAUSES PHYSIOLOGIQUES Grossesse Allaitement Post-partum jusqu'au jour 7ème sans allaitement Stress (tant physique que psychologique)

CAUSES MEDICAMENTEUSES Neurolpetiques Antidépresseurs Antiémétique Antihypertenseur Morphine Méthodone Estrogène à forte dose Les pilules oestroprogestatives actuelles ne sont pas responsables d’HPRL

CAUSES ORGANIQUES Causes hypothalamo-hypophysaires Adénomes hypophysaires dont les adénomes à prolactine Section de la tige pituitaire Syndrome de la selle turcique vide Tumeurs Maladies granulomateuses Hypothyroïde (Augmentation de la TRH) Insuffisance rénale chronique Cirrhose Epilepsie SOPK (hyperoestrogénie relative)

Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) . Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ? 32 ans Thyroïdite de Hashimoto avec TSH = 5 Aménorrhée + Galactorrhée provoquée unipore Épigastralgies intermittentes Céphalées intermittentes depuis le résultat des examens Prolactine = 70 ng/ml

Conditions du dosage (consensus 2006) 1ère intention 2ème dosage car fluctuations physiologiques avec recherche de big big prolactine (chromatographie) Conditions du dosage (consensus 2006) Conditions de repos (pas de stress) N’impose pas la pose d’un cathéter Ne justifie pas des prélèvements multiples Pas nécessaire de tenir compte d’horaire (mais en évitant fin de nuit) Pas nécessaire de tenir compte du cycle ou des repas Si élévation < 5 fois la normale, re-contrôler, si possible avec une trousse de dosage différente

1ère intention Grossesse Hypothyroïdie Causes médicamenteuses indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1% Hypothyroïdie sous dosage en Lévothyrox recherche autres signes d’hypothyroidie contrôle PRL après correction de la TSH Causes médicamenteuses  PRL dès l’arrêt sauf Neuroleptiques (3semaines) Créatinémie et bilan hépatique

2ème intention : rechercher d’un adénome hypophysaire IRM en première intention +++ Élimine les autres causes hypothalamo-hypophysaires Microadénome versus macroadénome Prolactinomes les plus fréquents

Micro-adénome Macro-adénome < 10mm > 10mm Pas de réhaussement après Gado Réhaussement après Gado Pas d’envahissement des structures adjacentes Envahissement /compression : haut : chiasma optique bas : sinus sphénoïdal latéral : sinus caverneux Pas de syndrome tumoral Syndrome tumoral IRM

IRM Microadénome Macroadénome

Hyperprolactinémie et adénome hypophysaire HYPERSECRETION : adénome à prolactine masse tumorale proportionnelle au taux de prolactine micro adénome : 90%, stable macroadénome : 10%, évolutif Si taux PRL > 200 ng/ml = macroadénome à PRL Adénome mixte GH-PRL HPR DE DECONNEXION Non corrélé ni à la taille ni à la nature PRL < 150 ng/ml Le plus probable chez cette patiente : Si microadénome : microadénome à PRL (céphalée non due au sd tumoral) Si macroadénome : adénome autre avec hyperPRL de déconnexion

Et les épigastralgies intermittentes ? Si adénome confirmé Recherche d’un syndrome sécrétant associé Recherche d’une insuffisance antéhypophysaire Et les épigastralgies intermittentes ? Recherche d’un gastrinome dans les NEM de type 1 ? Héréditaire Transmission AD mutations inactivant le gène suppresseur de tumeurs MEN1

3ème intention : si IRM normal SOPK ? Peu probable Cycle régulier sans contraception Absence d’infertilité Critères diagnostiques Oligo ou anovulation Hyperandrgénie clinique et/ou biologique Aspect échographie d’ovaires polymicrokystiques Doit rester un diagnostic d’élimination

HPRL idiopathique ? Pas de cause extrahypophysaire retrouvée, et pas d’anomalie hypothalamo-hypophysaire à l’IRM Que sont-elles ? des fausses hyper PRL ? (stress lors du prélèvement ?) des microadénomes à PRL trop petits pour être décelables à l’IRM ? des macroprolactinémies ? des hypophysites lymphocytaires infracliniques?

Pour finir

Indications du dosage chez la femme Devant des symptômes d’hyperprolactinémie Galactorrhée Perturbation du cycle Troubles sexuels Ostéopénie par hypo-oestrogénie Infertilité Devant un syndrome tumoral hypophysaire Céphalée (typiquement rétro-orbitaire) Troubles visuels (hémianopsie bitemporale) Troubles oculomoteurs Dans le bilan d’une pathologie hypophysaire

effet crochet possible HYPERPROLACTINEMIE OUI NON Grossesse ? Médicaments ? Hypothyroïdie ? IRC ? IHC ? Vérifier le chiffre de PRL Ecarter la macroprolactinémie IRM - Pas de traitement hypoprolactinémiant - Traitement de la cause Microadénome hypophysaire Macroadénome hypophysaire PRL > 200 < 200 Macroprolactinome - Macroprolactinome - Macroadénome autre + PRL de déconnexion Attention, effet crochet possible

Motif de consultation fréquent Responsable de 20-25% des consultations pour aménorrhée secondaire Syndrome aménorrhée - galactorrhée Eliminer les causes physiologiques et médicamenteuses Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM

Bibliographie The levonorgestrel intrauterine system in contraception. Lähteenmäki P. et al. Steroids. 2000 Anti-prolactin autoantibodies cause asymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL- immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies – Consensus d’expert de la Société Française d’Endocrinologie (SFE). 2006 Physiologie de la prolactine . EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005