Curage lombo-aortique et cancer de l’ovaire Hilde Merckelbagh-Coudrieau DES Gynécologie-Obstétrique 24/04/2013

CANCER DE L’OVAIRE 4430 nouveaux cas en 2008 3110 décès en 2008 7e cause de cancer chez la femme 4e cause de décès chez la femme Age médian au diagnostic : 65 ans FR : prédisposition génétique (10% cas), nulliparité, règles précoces, ménopause tardive Diagnostic tardif – pronostic sombre : ¾ diagnostiqués à un stade avancé Survie à 5 ans : 45% 90% de cancers épithéliaux

CLASSIFICATION FIGO

Recommandations de l’INCA Traitement chirurgical Stades IA, IB, IC : Stadification par coelioscopie ?

Recommandations de l’INCA Traitement chirurgical Stades IIA à IV :

Recommandations de l’INCA Traitement chirurgical - Si carcinose importante ? - Résécabilité coelio vs laparo ?

DEFINITION et ANATOMIE Exérèse de la totalité d’une zone cellulo-ganglionnaire Zone rectangulaire délimitée par : Veine rénale gauche Bifurcation aortique Uretère droit Uretère gauche EMC

ANATOMIE Les différentes aires du curage lombo-aortique : interaorticocave Précave Préaortique Latérocave Latéro-aortique Iliaque primitive Présacrée Iliaque externe EMC

TECHNIQUE CHIRURGICALE Laparotomie = voie de référence Incision xypho-pubienne++ Installation : Opérateur à gauche de la patiente 3 écarteurs autostatiques (valve sus-pubienne, Gosset, Olivier) Technique : Incision du péritoine de la gouttière pariéto-colique droite et décollement colique droit Incision du feuillet gauche du mésentère veine mésentérique inférieure (exposition du rétropéritoine) Amorce du décollement du bloc duodéno-pancréatique (refoulement du côlon ascendant et de l’angle droit)

Laparotomie Visualisation veine rénale gauche et ligature-section de la veine ovarienne droite à 1cm de son origine sur la VCI (après repérage de l’uretère droit) Exérèse des ganglions latérocave, précave et interaorticocave de bas en haut ( attention aux vaisseaux lombaires) Accès à l’origine de l’AMI, repérage de l’uretère gauche, ligature-section de l’artère ovarienne gauche, exérèse du pédicule lombo-ovarien, exérèse ganglions pré et latéroaortiques (sus et sous AMI) Exérèse des ganglions du promontoire Exérèse des ganglions iliaques primitifs bilatéraux Drainage aspiratif pelvien +/- interaorticocave (à enlever entre J3 et J7 sinon entretient la lymphocèle) Pas de péritonisation

Coelioscopie Abord transpéritonéal Installation : Patiente à plat, jambes en légère abduction puis Trendelenburg et bascule latérale gauche de la table Colonne vidéo à la tête de la patiente Chirurgien entre les jambes de la patiente, aide à gauche de la patiente Situation de Y inversé Technique : Trocart endoscopique ombilical ou sus-ombilical Trocarts instrumentaux hauts et latéralisés, trocart sus-pubien et +/- trocart dans HCGche Refoulement de l’epiploon, anse jéjunales, premières anses iléales dans HCGche Mobilisation du bloc duodéno-pancréatique Abord péritonéal direct à la racine du mésentère : incision du péritoine postérieur sur 5cm le long de l’a. iliaque commune droite et de l’aorte

Coelioscopie Abord rétropéritonéal Stadification = voie extrapéritonéale gauche Installation : Patiente : Décubitus dorsal Son bord gauche aux limites de la table Bras gauche perpendiculaire à son axe Equipe chirurgicale : Chirurgien à gauche du malade, aide à côté Matériel : Colonne de coelio à droite de la patiente Pas de nécessité de Trendelenburg

Coelioscopie Abord rétropéritonéal Technique : Laparoscopie diagnostique OPEN COELIO : incision cutanée de 2 cm à 2 travers de doigt au-dessus et en dds de l’EIAS sur la ligne claviculaire moyenne (en dhs des m. grands droits) Traversée pariétale plan par plan jusqu’au péritoine Effondrement du fascia transversalis, décollement du péritoine pariétal (au doigt) des m. pariétaux jusqu’au m. grand psoas Perception des battements de l’a. iliaque commune gauche Insufflation (12mmHg) et visualisation m. grand psoas, aorte, uretère et péritoine pariétal 1er trocart de 5mm au-dessus de la crête iliaque gauche en regard de ligne médio-axillaire gauche

Coelioscopie Abord rétropéritonéal 2e trocart de 5mm sur la ligne claviculaire externe quasiment au contact de l’arc costal Trocart de 10mm en triangulation à mi-distance entre les 2 trocarts de 5mm (optionnel) Repérage : Décollement large du péritoine pariétal portant l’uretère et le pédicule gonadique puis le m. grand psoas en arrière et l’aorte en dds Repérage de l’a. iliaque commune gauche qui croise l’uretère Repérage de la veine rénale gauche en suivant la veine ovarienne Repérage de la bifurcation aortique en bas et l’a. iliaque com. dte Repérage de l’a. mésentérique inférieure Libération progressive de la face antérieure de l’aorte de bas en haut jusqu’au duodénum

Coelioscopie Abord rétropéritonéal Coagulation section de l’a. ovarienne gauche Résection des différents paquets ganglionnaires Ganglions extraits dans un sac endoscopique Hémostase/lymphostase à la bipolaire Lavage Exsufflation extrapéritonéale Drainage de la gouttière pariéto-colique gauche par ouverture du péritoine pariétal en laparoscopie classique Exsufflation de l’abdomen Fermeture des orifices cutanés

Coelioscopie Abord rétropéritonéal Avantages : Limite les adhérences post-opératoires Pas de gêne par les anses grêles Pas de douleur scapulaire Qualité du prélèvement similaire Inconvénients : Temps opératoire augmenté (apprentissage) Réabsorption augmentée du C02

COMPLICATIONS En per-opératoire : En post-opératoire : Plaie vasculaire Plaie urétérale Plaie viscérale Echec Laparoconversion En post-opératoire : Thrombo-embolique Hémorragie lymphocèle