Grippe Méthodes de surveillance Dr Thierry Fosse DU Hygiène Hospitalière 12 mai 2016

Grippe La grippe est une maladie présente dans le monde entier. En Europe, elle est responsable d’épidémies saisonnières hivernales impliquant la circulation d’une à plusieurs souches du virus Influenza. Elle peut également se manifester sous la forme d’épidémies mondiales appelées pandémies qui se produisent lors de l’apparition d’un nouveau virus grippal de type A, contre lequel la population mondiale n’est pas protégée. Le grand nombre de malades chaque année, les complications parfois mortelles de la maladie et les possibles changements génétiques majeurs du virus grippal, font de la grippe un problème majeur de santé publique. La grippe fait l'objet d'une surveillance par différents partenaires coordonnée par l'Institut de veille sanitaire.

Surveillance de la grippe en France Objectifs la détection du début de l’épidémie la description de l’épidémie - suivi temporo-spatiale de l’épidémie - suivi de sa gravité et identification des populations à risque - identification et suivi des souches circulantes l’évaluation des mesures de contrôle (vaccination et antiviraux) la mesure de l'impact de la grippe sur la communauté et les structures de soins

Site InVS généralité sur la grippe http://www. invs. sante Surveillance de la grippe en France GrippeNet Recours aux soins pour grippe en médecine de ville A l'hôpital Suivi de la mortalité Cas groupés d'IRA basses Connaissances sur l’agent infectieux

Agent infectieux et réservoir La grippe est une infection respiratoire aiguë, contagieuse, due aux virus Influenzae. Les virus grippaux se répartissent entre différents types : A, B et C. Les virus grippaux de type A circulent chez de nombreuses espèces (canards, poulets, porcs, chevaux, phoques…) alors que les virus grippaux de type B circulent essentiellement chez l’homme. Les virus A et B sont à l’origine des épidémies saisonnières chez l'homme mais seul le virus A est responsable de pandémies. Le virus C occasionne des cas sporadiques. Les virus grippaux se caractérisent par leurs fréquentes mutations. Cette évolution génétique se fait soit par glissement ("drift") lors des épidémies saisonnières ; soit par cassure ("shift"). Ce dernier phénomène ne concerne que les virus de type A. Il est responsable de l’apparition de nouveaux virus face auxquels la population n’est pas protégée et génère des pandémies grippales. Les virus grippaux de type A se caractérisent par leurs protéines de surface, hémagglutinine : H (au nombre de 17) et neuraminidase : N (au nombre de 10). Leur pouvoir pathogène chez le poulet, déterminé par un test diagnostic permet de classer les virus en hautement ou faiblement pathogène pour cet animal. Les oiseaux sauvages constituent le réservoir primitif des virus grippaux de type A.

Transmission - Epidémiologie Les virus de la grippe se transmettent de personne à personne par les sécrétions respiratoires à l’occasion d’éternuements ou de toux. Ils peuvent également se transmettre par contact à travers des objets souillés. Les lieux confinés et très fréquentés (métro, bus, collectivités scolaires…) sont propices à la transmission de ces virus. La période d’incubation de la maladie varie de 1 à 3 jours. La grippe se manifeste le plus souvent, sous forme d’épidémies saisonnières. En France métropolitaine, sur la base des données historiques des épidémies grippales depuis 1984, le réseau Sentinelles estime, qu’entre 700 000 et 4,6 millions de personnes consultent pour syndrome grippal lors d’une épidémie de grippe. En moyenne, 2,5 millions de personnes seraient concernées chaque année. Entre 25 % et 50 % des consultations concernent des jeunes de moins de 15 ans. L’épidémie survient entre les mois de novembre et d’avril et débute le plus fréquemment fin décembre - début janvier. Elle dure en moyenne 9 semaines. La grippe peut entraîner des complications graves chez les sujets à risque (personnes âgées ou sujets fragilisés par une pathologie chronique sous-jacente). La mortalité imputable à la grippe saisonnière concerne essentiellement les sujets âgés (plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus).

Clinique - Traitement Le plus souvent, les symptômes de la grippe apparaissent soudainement. Fièvre, fatigue, courbatures, maux de tête… sont les premiers signes de la maladie. Ces symptômes disparaissent en une à deux semaines. Il s’agit d’une grippe "simple". De nombreux autres virus que ceux de la grippe occasionnent un tableau clinique similaire. Dans le cas d’une grippe "compliquée" les complications sont dues aux virus eux-mêmes ou aux surinfections bactériennes (pneumonie) qu’ils peuvent engendrer. En période d’épidémie, les grippes "compliquées" touchent principalement les personnes âgées et les personnes fragilisées (maladie chronique, cardiaque, pulmonaire, métabolique, immunologique…). Le traitement est avant tout dirigé contre les symptômes : médicaments contre la fièvre, les douleurs… Traitement spécifique antiviral mais d’utilisation limitée. Pris précocement, il diminue alors la durée et l’intensité des symptômes. Le traitement par antiviraux ne remplace pas la vaccination contre la grippe. Des recommandations d’utilisation d’antiviraux sont régulièrement mis à jour et disponibles sur le site du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP).

Mesures d’hygiène Concernant le malade, dès le début des symptômes, il est recommandé au malade de : - limiter les contacts avec d’autres personnes et en particulier les personnes à risque ; - se couvrir la bouche à chaque fois qu’il tousse ; - se couvrir le nez à chaque fois qu’il éternue ; - se moucher dans des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle ; - ne cracher que dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle. Tous ces gestes doivent être suivis d’un lavage des mains. Concernant l’entourage du malade, il est recommandé de : - éviter les contacts rapprochés avec les personnes malades en particulier pour les personnes à risque ; - se laver les mains à l’eau et au savon après contact avec le malade ou le matériel utilisé par le malade ; - nettoyer les objets couramment utilisés par le malade. Dans une collectivité de personnes à risque lors d’une épidémie de grippe, les mesures d’hygiène et de prise en charge sont détaillées dans le rapport du HCSP “Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës dans les collectivités de personnes âgées”(séance de Juillet 2012, disponible sur le site du HCSP : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120703_infecrespicollagees.pdf.

Vaccination La vaccination constitue le meilleur moyen de protection contre la grippe. Elle doit être faite au moins deux semaines avant le début de la saison grippale (à l’approche de l’hiver). La vaccination doit être renouvelée tous les ans. En effet, en raison des modifications constantes des virus grippaux, le vaccin contre la grippe peut différer dans sa composition d’une année à l’autre. Chaque année, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) émet une recommandation sur les souches qui doivent être incluses dans le vaccin. Ce dernier est élaboré avec les souches qui ont circulé majoritairement durant l’hiver précédent et qui sont le plus susceptibles d’être présentes lors de l’hiver suivant.

Vaccination La vaccination est possible pour tous les individus à partir de l’âge de six mois ; elle est recommandée pour les personnes à risque de complications : les personnes âgées de 65 ans et plus ; les personnes (adultes et enfants) atteintes de certaines maladies chroniques ; les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour quel que soit leur âge (limitation de la diffusion du virus dans une collectivité) ; les enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile).

Vaccination La vaccination antigrippale est également recommandée aux personnes en contact avec les personnes à risque de complication et susceptibles de disséminer le virus : les professionnels de santé ou tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque ; l’entourage (personnes résidants sous le même toit, la nourrice et tous les contacts réguliers du nourrisson) familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave. le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et le personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs. La vaccination antigrippale est également recommandée aux femmes enceintes et aux personnes présentant une obésité.

Vaccination En raison des modifications constantes des virus grippaux, le vaccin contre la grippe peut différer dans sa composition d’une année à l’autre. Chaque année, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) émet une recommandation sur les souches qui doivent être incluses dans le vaccin. Ce dernier est élaboré avec les souches qui ont circulé majoritairement durant l’hiver précédent et qui sont le plus susceptibles d’être présentes lors de l’hiver suivant. La composition du vaccin grippal 2015/2016 retenue pour l’hémisphère Nord est la suivante : Souche A(H1N1)pdm09  analogue à A/California/7/2009 (H1N1) A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) - souche analogue (A/New Caledonia/71/2014) - en remplacement de la souche A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) du vaccin saisonnier 2015-2016 ; B/Brisbane/60/2008 - souche analogue (B/Brisbane/60/2008, type sauvage) - cette souche de la lignée Victoria vient en remplacement de la souche B / Phuket / 3073 / 2013 (lignée Yamagata) du vaccin saisonnier 2015-2016

Vaccination Selon la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la couverture vaccinale pour les sujets ciblés par les recommandations étaient de 47 % en 2014 (60% 2009),  largement inférieure au 75 % requis dans chacun des groupes http://www.invs.sante.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees/Grippe Conformément au décret publié le 2 septembre 2008, les infirmiers ont désormais la possibilité de vacciner contre la grippe un patient sans obtention préalable d’une prescription médicale sous réserve qu’une première injection ait déjà été prescrite pour ce patient. Les patients concernés sont ceux couverts par les recommandations vaccinales.

Traitement anti-viral Des traitements antiviraux peuvent également être prescrits en prophylaxie pour éviter que des sujets en contact avec des cas de grippe ne développent la maladie. Dans une collectivité de personnes à risque Lors d’une épidémie de grippe dans une collectivité recevant des sujets âgés et en période de circulation du virus grippal, le HCSP recommande l’utilisation des antiviraux en prophylaxie dans l’entourage des cas dès qu’un foyer de grippe est identifié. (http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_160104_grippe_collectivite.pdf)

Types de surveillance

Outils de surveillance Surveillance de la grippe en population : grippenet.fr   Le recours aux soins pour grippe en médecine de ville Le recours aux soins pour grippe à l'hôpital Les passages aux urgences.  Le suivi des cas graves hospitalisés en réanimation L’alerte relative à des cas groupés de formes graves de grippe. La surveillance des cas groupés d’infections respiratoires aiguës (IRA) dans les collectivités de personnes âgées La surveillance virologique La veille internationale Grippe à virus A(H5N1) plan de lutte contre une pandémie grippale, tous les  cas humains suspect de grippe à virus A(H5N1) doivent être signalés au SAMU. Couverture vaccinale et Efficacité vaccinale Bulletins hebdomadaires

La surveillance des cas groupés d’IRA dans les collectivités de personnes âgées Les objectifs de cette surveillance sont de réduire la morbidité et la mortalité liées à ces événements grâce à l’identification de foyers et la mise en place, précoces des mesures de contrôle appropriées. Ces foyers sont signalés aux ARS ou aux centres hospitaliers (Centre de lutte Contre les infections nosocomiales (CClin) et Agence régionale de lutte contre les infections nosocomiales (Arlin)) qui les rapportent secondairement à l’InVS. Les épisodes à signaler sont définis par le critère suivant : survenue d’au moins 5 cas d’IRA, dans un délai de 4 jours parmi les résidents. Sont identifiés parmi ces épisodes ceux comportant des facteurs de gravité, définis par : 3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux survenant en moins de 8 jours, 5 nouveaux cas ou plus dans une même journée, absence de diminution de l’incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle. Ces épisodes graves conduisent à la mise en place d’une investigation par l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOH), les Arlin et CClin, l’ARS ou la Cire.

Surveillance virologique La surveillance virologique des virus grippaux en France est coordonnée par les Centres nationaux de référence (CNR) de la grippe qui comprend trois laboratoires hébergés par : l’Institut Pasteur de Paris (CNR Nord) ; les Hospices Civils de Lyon (CNR Sud) ; l’Institut Pasteur de Guyane.  La surveillance virologique est assurée : en ville, par les CNR et les laboratoires de virologie des Grog à partir des prélèvements rhino-pharyngés réalisés par les médecins du Réseau Grog essentiellement ; à l’hôpital, par les CNR et par les laboratoires hospitaliers du réseau Renal (Réseau national des laboratoires hospitaliers). L’objectif de la surveillance virologique est de détecter et d’isoler précocement les virus grippaux en circulation et d’en déterminer les caractéristiques antigéniques. La recherche du virus grippal est réalisée par détection directe, par techniques immunologiques ou par biologie moléculaire (RT-PCR) et par mise en culture. L’identification (sous-typage et caractérisation antigénique) est effectuée par test d’inhibition d’hémagglutination. La sensibilité des virus grippaux aux antiviraux est testée chaque semaine sur plusieurs dizaines de souches.

Bulletin grippe 4 janvier 2017 Points clés Poursuite de l’épidémie dans toutes les régions de la métropole Nombreuses hospitalisations de personnes âgées de 65 ans et plus après passage aux urgences Activité grippale importante en Auvergne-Rhône-Alpes plus particulièrement chez les personnes de 65 ans et plus Chiffres clés en semaine 52 Taux d’incidence : 398 consultations pour syndrome grippal pour 100 000 habitants 5745 passages aux urgences pour grippe dont 1035 hospitalisations 13% des consultations de SOS Médecins pour syndromes grippaux Depuis le début de la surveillance Majorité de virus grippaux de type A(H3N2) en médecine ambulatoire 381 cas graves admis en réanimation signalés

Taux de consultations pour syndrome grippal pour 100 000 habitants: comparaison 2015-16 et 2016-17

Bulletin grippe 15 février 2017 Points clés Epidémie proche de sa fin Diminution très forte de l’ensemble des indicateurs Plusieurs régions en phase post-épidémique Nombreuses hospitalisations de personnes âgées de 65 ans et plus après passage aux urgences Excès de mortalité toutes causes estimé à 17 000 décès depuis le début de l’épidémie, essentiellement chez les personnes âgées Chiffres clés en semaine 6 Taux d’incidence : 160 (398 s52) consultations pour syndrome grippal pour 100 000 habitants, soit 1,9 million de consultations depuis le début de l’épidémie 8% des consultations de SOS Médecins pour grippe 13% d’hospitalisations parmi les passages aux urgences pour grippe Depuis le début de la surveillance 97% de virus grippaux de type A(H3N2) 1 275 cas graves admis en réanimation signalés

Évolution hebdomadaire des hospitalisations pour grippe 2012 – 2017 (bulletin S13)

Évolution hebdomadaire du nombre d’épisodes d’infections respiratoires aiguës en collectivités de personnes âgées 2012 - 2017

Mortalité en France toutes causes toutes classes d’âges 2012 – 2017 (bulletin S13)