LES HEPATITES VIRALES B ET C Walid MAHJOUBI Laboratoire de Microbiologie Hôpital A.Mami de l’Ariana Avril 2005 www.lab2m.tn

HEPATITES VIRALES DEFINITION: Infections systémiques atteignant préférentiellement le foie avec lésions inflammatoires, altérations hépatocytaires dégénératives et élévation des transaminases sériques. 5 Virus hépatotropes : A, B, C, D, E. VHA et VHE: transmission oro-fécale pas d’évolution vers la chronicité VHB, VHD et VHC : transmission parentérale +++ avec risque d’évolution vers la chronicité la cirrhose le carcinome hépato-cellulaire. www.lab2m.tn

VIRUS HEPATITE B: VHB 1966 par Blumberg Initialement appelé Ag Australia AgHBs: antigène de surface de l’hépatite B 1970 Dane identifiait la particule virale infectieuse www.lab2m.tn

PARTICULE DE DANE : STRUCTURE • 42 nm de diamètre, 108 unités/ml de sang • Famille: Hepadnaviridae • Génome: ADN partiellement double brin • Gène S: protéine de surface Ag HBs, Ag Pré-S1 et Pré-S2 (région pré S) • Gène C: protéine de capside AgHBc et AgHBe (région préC/C) • 7 génotypes (A-G) Tunisie: génotype D www.lab2m.tn

EPIDEMIOLOGIE VHB OMS: 350 millions individus porteurs chronique de VHB Régions de forte endémicité: > 5% Régions de moyenne endémicité: 1-5% Régions de faible endémicité: <1% Tunisie: 4% Mauritanie: 20% www.lab2m.tn

TRANSMISSION VHB TRANSMISSION PARENTERALE: transfusion, toxicomanie TRANSMISSION SEXUELLE: hétéro ou homosexuelle 80% TRANSMISSION MERE / ENFANT: 80% (ADN+) 20% (ADN-) TRANSMISSION NOSOCOMIALE: personnel de santé 30% www.lab2m.tn

EVOLUTION D’UNE INFECTION PAR VHB 1000 infections VHB 900 asymptomatiques 100 symptomatiques 1 hépatite fulminante 100 infections chroniques 30 porteurs sains 70 porteurs actifs/ mutant preC 20 cirrhoses 5 carcinomes hépatocellulaires www.lab2m.tn

HEPATITE AIGUË CLINIQUE: symptomatique (10% des cas) fièvre, asthénie, arthralgies, douleurs de l’hypochondre droit BIOCHIMIE: élévation des transaminases non corrélée au degré de gravité de l’hépatite aiguë www.lab2m.tn

EVOLUTION SEROLOGIQUE DES MALADES ATTEINTS D’HEPATITE AIGUE DE TYPE B www.lab2m.tn

% de passage à la chronicité HEPATITE B CHRONIQUE ADULTES ENFANTS N-NES % de passage à la chronicité 5-10% 50% 95% • Le plus souvent asymptomatique • Découverte lors d’un bilan sanguin, un don de sang ou au stade de cirrhose • Transaminases élevées, Ag HBs + sur 2 prélèvements à plus de 6 mois d’intervalle www.lab2m.tn

EVOLUTION SEROLOGIQUE DES MARQUEURS DE L’HEPATITE B CHRONIQUE ACTIVE (VIRUS B SAUVAGE) ADN VHB + EVOLUTION SEROLOGIQUE DES MARQUEURS DE L’HEPATITE B CHRONIQUE NON ACTIVE ADN VHB - www.lab2m.tn

VIRUS B MUTANT PRE CORE IMPORTANCE DES TESTS DE BIOLOGIE MOLECULAIRE Apparaît chez les malades atteints d’hépatite chronique ; HBV sauvage (AgHBe) Emergence du mutant lors de la séroconversion AgHBe /AntiHBe Mutation dans la région précore: codon stop absence de synthèse AgHBe Fréquent chez génotype D ( non génotype A) Evolution sévère et rapide vers la cirrhose (30%) Mauvaise réponse au traitement classique Gravité: même profil sérologique qu’un porteur chronique non répliquant: AgHBe- AntiHBe+ IMPORTANCE DES TESTS DE BIOLOGIE MOLECULAIRE 30 HBV chronique ( AgHBe- Anti Hbe+ ADN+ ): 93.3% mutant pré core K.Ayed et coll. STBC 2004 www.lab2m.tn

HEPATITE B FULMINANTE Rare:1/1000 hépatites virales B Signes cliniques: encéphalopathie hépatique Signes biologiques: TP< 30% Hospitalisation urgente en réanimation Traitement: transplantation hépatique www.lab2m.tn

ARBRE DIAGNOSTIQUE DES HEPATITES B AgHBs et anti-HBc AgHBs et anti HBc+ AgHBs- et anti HBc+ + Guérison AntiHBs IgM antiHBc + Hépatite aiguë - Immunité ancienne - + H.aiguë: fenêtre sérologique Infection chronique IgMHBc AgHBe/antiHBe AgHBe + AgHBe - Porteur sain Mutant pré-c,VHD ADN VHB www.lab2m.tn

EXAMENS D’APPRÉCIATION DE LA REPLICATION VIRALE Ag HBe/ antiHBe AgHBe - : virus mutant, virus sauvage asymptomatique AgHBe+ : virus sauvage Réplication faible Réplication élevée ADN-VHB (ADN branché) Ag pré-S1: Ag pré -S1/AgHBs > 10% ADN-VHB (PCR) www.lab2m.tn

PREVALENCE DE L’ANTIGENE HBs CHEZ LES DONNEURS DE SANG EN TUNISIE. K PREVALENCE DE L’ANTIGENE HBs CHEZ LES DONNEURS DE SANG EN TUNISIE K.BOUKEF et coll. 1997 Gouvernorat %AgHBs Tunis 4.5 Bizerte 3.8 Nabeul 4.49 Béja 4.62 Monastir 3.2 Kairouan 5.97 Sfax 5.62 Kébili 9.72 Gafsa 7.81 www.lab2m.tn

PREVALENCE DE L’HEPATITE B A L’HÔPITAL DE L’ARIANA Janvier 2002-septembre 2004: 2273 patients Ag HBs Ag HBe Ac HBc Ac HBcM Ac HBe Ac HBs Profil N % - Normal 1408 62 + Immunité naturelle 574 25 Porteur chronique 128 5.8 Post vaccination 160 7 Hépatite aiguë/ Chronique active 3 0.2 www.lab2m.tn

DONNEES DE CHU TUNISIENS Ag HBs AcHBc/AcHBs +/- La RABTA 33.9% 21.5% La MARSA 4.2% 20% HMPIT 5.5% 23% % élevé au CHU RABTA est du au fait que la majorité des patients étudiés provenaient des sces de gastrologie www.lab2m.tn

VIRUS HEPATITE D: VHD Virus à ARN nécessite la présence de VHB Voies de transmission: les mêmes que VHB Coinfection VHB/VHD: risque accrue d’hépatite aiguë sévère voire fulminante (5-10%) Surinfection par un VHD : chronicité >95% avec une évolution fréquente et rapide vers la cirrhose Epidémiologie :VHD répandu dans le bassin méditerranéen Tunisie: prévalence VHD chez les AgHBs + : 20-33% (H.Trabelsi et coll. STBC 2004) Prévention: vaccination contre VHB protège contre VHD www.lab2m.tn

VIRUS HEPATITE C: VHC L’existence d’une hépatite de transmission parentérale a été soupçonnée dès 1974 Désigné par le terme d’hépatite non A non B Identification en 1989 aux Etats-Unis OMS dénombre 150 millions porteurs chroniques de VHC www.lab2m.tn

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GENOTYPAGE VHC www.lab2m.tn

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VHC EN AFRIQUE Tunisie : génotype 1b (80%) Maroc : génotype 1b (80%) Egypte : génotype 4 (90%) Afrique Centrale : génotype 4 Afrique du Sud : génotype 5 www.lab2m.tn

MODES DE TRANSMISSION DU VHC Parentérale : - transfusion, toxicomanie +++ - nosocomiale: dialyse, endoscopie, chirurgie lourde - exposition professionnelle : personnel de santé Sexuelle : marginale comparativement à la voie parentérale risque augmente: coinfection HIV, lésions génitales, rapports pendant la période menstruelle Mère-enfant : risque de 3% peut atteindre 20% coinfection HIV www.lab2m.tn

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HEPATITE CHRONIQUE 10-30ANS EVOLUTION DU VHC 90 asymptomatiques 100 sujets infectés 80 hépatites chroniques 10 symptomatiques 20 cirrhoses 5 carcinomes hépatocellulaires HEPATITE AIGUË 6 MOIS HEPATITE CHRONIQUE 10-30ANS www.lab2m.tn

CINETIQUE DES MARQUEURS DE L’HEPATITE C www.lab2m.tn

PREVALENCE DU VHC CHEZ LES DONNEURS. DE SANG EN TUNISIE. H PREVALENCE DU VHC CHEZ LES DONNEURS DE SANG EN TUNISIE H. Triki STBC 2004 Tunis Tataouine Beja Mjez El Beb %HCV 0.7 0.2 1.7 3 www.lab2m.tn

PREVALENCE DE L’HEPATITE C A L’HOPITAL DE L’ARIANA Janvier 2002-septembre 2004 Patients Anti HCV + Ag HBs + N=375 28 (7.5%) 3 (1%) www.lab2m.tn

CO-INFECTION VIRUS B, VIRUS C DES HEPATITES ET INFECTION A VIH. F CO-INFECTION VIRUS B, VIRUS C DES HEPATITES ET INFECTION A VIH F. ZOUITEN et coll. STPI 2004 • 17 ans : février 1986 – juin 2003 • N = 287 patients infectés par HIV CO-INFECTION VHB-VIH VHC-VIH VHB-VHC-VIH % 46.7 40.8 26.8 SEXE FEMININ % 35 10 7 TRANSMISSION SEXUELLE 70.2% PARENTERALE (DROGUE) 70% 89.6% www.lab2m.tn

RISQUE DE CONTAMINATION APRES UNE PIQÛRE ACCIDENTELLE www.lab2m.tn

DIAGNOSTIG VIROLOGIQUE AU LABORATOIRE www.lab2m.tn

METHODES IMMUNOENZYMATIQUES ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay ELFA: Enzyme Linked Fluorescent Assay IMX:Microparticule enzyme immuno assay Techniques actuellement les plus utilisées Résultats exprimés de façon qualitative ou quantitative www.lab2m.tn

METHODES MOLECULAIRES HYBRIDATION MOLECULAIRE: hybridation sur membrane utilisant des sondes radiomarquées PCR :Polymerase Chain Reaction: réaction d’amplification enzymatique en chaine qui amplifie in vitro une partie du génome viral ADN branché: amplifie et quantifie ADN viral,seuil de détection: 103 éq. génome/ml www.lab2m.tn

TRAITEMENT www.lab2m.tn

OBJECTIFS DU TRAITEMENT Normaliser les transaminases sériques Négativer la recherche de ADN (HVB) et ARN (HCV) Réduire incidence de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire HEPATITE AIGUË Pas de traitement spécifique Traitement symptomatique: repos, éviction des boissons alcoolisées www.lab2m.tn

HEPATITE CHRONIQUE B Seuls les porteurs du virus B répliquant sont traités Interféron-α : 4 à 6 mois, virus sauvage (disparition ADN dans 50%) Lamivudine: indiqué pour le virus mutant Adefovir: utilisé pour rattraper la résistance à la Lamivudine Des bithérapies sont en cours d’évaluation dans cadred’essais thérapeutiques www.lab2m.tn

HEPATITE CHRONIQUE C Génotypes 2 et 3 plus sensible au traitement que 1 Interféron-α pégylé + ribavirine: 6 mois génotype 2 et 3 12 mois génotype 1 Si ribavirine contre- indiquée (IRC, hémoglobinopathie âge avancé): fortes doses d’interféron www.lab2m.tn

PREVENTION Personnel de santé : proscrire manoeuvres de recapuchonnage d’aiguilles, incinération des aiguilles usagées, utilisation du matériel à usage unique Toxicomanes : campagnes d’information Rapports sexuels protégés : en cas de coinfection avec HIV, lésions génitales et en période menstruelle Appareil de dialyse : remplacer membranes de filtration Endoscopes : glutaraldéhyde à 2% pendant 20’ www.lab2m.tn

VACCINATION PROHYLACTIQUE Vaccins recombinants contenant AgHBs seul (Engérix B) ou associé Ag pré-S2 (Genhévac B) Introduction dans le calendrier vaccinal depuis 1995 Schémas vaccinaux: 2 ou 3 inj. à un mois d’intervalle suivies d’une inj. à 6 ou 12 mois Vaccination des sujets à risque: personnel de santé, polytransfusés, prostituées www.lab2m.tn

PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES VHB ET VHC Hépatite B Hépatite C Famille Hepadnaviridae (ADN) Flaviviridae (ARN) Génotype 7(A-G) Tunisie:D 6(1 à 6) Tunisie:1b Principaux marqueurs AgHBs,AcHBc,AgHBe, AcHBe, AcHBs, ADN Ac anti-VHC, ARN Transmission Parentérale +++ sexuelle +++ Mère-enfant ++ Parentérale +++ Risque de chronicité Adultes 10% Enfants 50% NN 95% 80% Indicateur de guérison Disparition AgHBs apparition Anti HBs Négativation ARN viral Immunité protectrice Oui (anti-HBs) Non Vaccin Oui www.lab2m.tn

CONCLUSION Les hépatites virales constituent un problème de santé publique dans un pays de moyenne endémie comme la Tunisie. L’ instauration d’ une vaccination obligatoire chez les sujets à risques ainsi que sa généralisation à toute la population concernant l’hépatite B, le dépistage systématique des donneurs de sang , des campagnes d’informations régulières couplées à des mesures préventives efficaces tant pour le VHB que le VHC permettraient de faire face à ce problème dans notre pays. www.lab2m.tn